【正文】 用抗生素患者的經(jīng)驗性 調(diào)整治療 青霉素類 頭孢菌素類 慶大霉素 /妥布霉素 亞胺培南 喹諾酮類 碳青霉烯類 碳青霉烯類 環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星 /氨基糖苷類 * 氨基糖苷類 馬斯平 哌拉西林 /三唑巴坦，馬斯平 阿米卡星 美羅培南，馬斯平 * 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料 (Wanderink RG, 2001) 已用藥物 首 選 可 選 重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討 —復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 ICU患者臨床應用抗菌藥物策略 碳青霉烯類 危及生命的重癥感染： 或加萬古霉素（替考拉寧） 或加抗真菌藥物 馬斯平：懷疑 G桿菌所致感染 (包括產(chǎn) AmpC酶 ,ESBLs敏感致病菌 , 銅綠假單胞菌） 中至重度院內(nèi)感染 頭孢哌酮 /： （非危及生命） 舒巴坦 懷疑對四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林 /： 的產(chǎn) ESBLs致病菌 他唑巴坦 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (1) 院內(nèi) 中至重度和手術(shù)后常規(guī)控制感染 的患者： 經(jīng)驗性治療： 根據(jù)本病區(qū)細菌學調(diào)查敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。（不宜大劑量或長期應用， 否則易導致二重感染） 載 抗生素的應用原則 ? 3R原則 Right time 恰當?shù)臅r機 Right patient 合適的患者 Right antibiotics 正確的抗菌藥物 載 控制感染，提高治愈率 （對患者） 降低細菌耐藥的發(fā)生率 （對環(huán)境） 減輕患者負擔，節(jié)省社會資源 （對社會） 為什么要執(zhí)行 “ 3R原則 ” 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 如何執(zhí)行 “ 3R原則 ” 掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的流行分布 掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況 了解各種主要抗生素的抗菌活性 ,最大限度地發(fā)揮 各類抗生素的作用 完善各類感染性疾病的感染程度分級 針對不同程度的感染患者 ,合理選用抗生素 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 近年 G+菌逐漸增加，但 G菌仍占主導地位，約 2/3 G菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌 非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌 嗜 麥芽窄食 假單胞菌近年有所增加 我國院內(nèi)感染致病菌流行分布 中國細菌耐藥監(jiān)測研究 G桿菌耐藥狀況調(diào)查 北京大學臨床藥理研究所 李家泰 NPRS研究結(jié)果 北京協(xié)和醫(yī)院細菌室 陳民鈞 載 載 革蘭陰性桿菌主要酶的基本概念 型別 酶 A B C D 質(zhì)粒 染 /質(zhì) 染 /質(zhì) 質(zhì) /染 代表底物 代表菌 ESBL 金屬酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代頭孢 大 ,肺 , SHV + 3,4代頭孢 大 ,肺 , CTXM + 頭孢噻肟 大 ,肺 ,產(chǎn) ,陰 OXA + 頭孢 , 卡巴 不動桿菌 持續(xù)高產(chǎn) AmpC + 3代頭孢 陰 ,枸 Imp… .等 (27) + 卡巴 ,頭孢 粘 ,綠 ,嗜 ,洋 ,氣 載 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBL)的定義 ? 質(zhì)粒介導 ? 能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素 ? 其水解活性能被酶抑制劑抑制 ? 大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn) ESBL的菌株 ? 常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行 載 革蘭陰性菌中 Beta內(nèi)酰胺酶的研究動態(tài) ? 80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產(chǎn)生持續(xù)高產(chǎn)的染色體 AmpC酶突變株 。 藥物在血液中與血漿蛋白的結(jié)合。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為 “ 低耐藥潛能 ” 抗生素，對產(chǎn) AmpC酶和部分產(chǎn) ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。 載 血液科患者 并發(fā)感染 高危因素 絕對中性粒細胞計數(shù) ＜ 100/mm3 中性粒細胞減少時間 ＞ 7天 中性粒細胞減少預計 10天內(nèi)無法恢復 絕對單核細胞記數(shù)＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導管局部感染 ,置管時間＞ 15天 無骨髓造血功能恢復早期依據(jù) 骨髓未緩解 發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科患者 重癥感染 高危因素 最高體溫 ≥ 39℃ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神改變 伴有明顯病容狀態(tài) 伴有腹痛 有并發(fā)癥：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 嘔吐或腹瀉 發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 。 163: 1770 載 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） HAP的經(jīng)驗性抗菌治療 (1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林 /三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療 載 HAP的經(jīng)驗性抗菌治療 (2) 聯(lián)合治療 馬斯平 (頭孢吡肟 ) + 左氧氟沙星或氨曲南 ， 或阿米卡星