【正文】 骨髓未緩解 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科患者 重癥感染 高危因素 最高體溫 ≥ 39℃ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神改變 伴有明顯病容狀態(tài) 伴有腹痛 有并發(fā)癥：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 嘔吐或腹瀉 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 。 目標(biāo)性治療： (獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果 )(多個(gè)部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)患者病灶細(xì)菌學(xué)調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物。二者是整個(gè)治療過程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為 “ 低耐藥潛能 ” 抗生素，對(duì)產(chǎn) AmpC酶和部分產(chǎn) ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。 能使青霉素類， 1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復(fù)合抗生素失活 ? 80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質(zhì)粒 ESBLs 酶， ? 攻擊 1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 藥物在血液中與血漿蛋白的結(jié)合。 載 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) ? 基本概念 單位時(shí)間機(jī)體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除藥物的速率。（不宜大劑量或長期應(yīng)用， 否則易導(dǎo)致二重感染） 載 抗生素的應(yīng)用原則 ? 3R原則 Right time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) Right patient 合適的患者 Right antibiotics 正確的抗菌藥物 載 控制感染，提高治愈率 （對(duì)患者） 降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率 （對(duì)環(huán)境） 減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省社會(huì)資源 （對(duì)社會(huì)） 為什么要執(zhí)行 “ 3R原則 ” 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 如何執(zhí)行 “ 3R原則 ” 掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的流行分布 掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況 了解各種主要抗生素的抗菌活性 ,最大限度地發(fā)揮 各類抗生素的作用 完善各類感染性疾病的感染程度分級(jí) 針對(duì)不同程度的感染患者 ,合理選用抗生素 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 近年 G+菌逐漸增加，但 G菌仍占主導(dǎo)地位，約 2/3 G菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌 非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜 麥芽窄食 假單胞菌近年有所增加 我國院內(nèi)感染致病菌流行分布 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究 G桿菌耐藥狀況調(diào)查 北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰 NPRS研究結(jié)果 北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室 陳民鈞 載 載 革蘭陰性桿菌主要酶的基本概念 型別 酶 A B C D 質(zhì)粒 染 /質(zhì) 染 /質(zhì) 質(zhì) /染 代表底物 代表菌 ESBL 金屬酶 AmpC ESBL TEM + 3,4代頭孢 大 ,肺 , SHV + 3,4代頭孢 大 ,肺 , CTXM + 頭孢噻肟 大 ,肺 ,產(chǎn) ,陰 OXA + 頭孢 , 卡巴 不動(dòng)桿菌 持續(xù)高產(chǎn) AmpC + 3代頭孢 陰 ,枸 Imp… .等 (27) + 卡巴 ,頭孢 粘 ,綠 ,嗜 ,洋 ,氣 載 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 (ESBL)的定義 ? 質(zhì)粒介導(dǎo) ? 能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素 ? 其水解活性能被酶抑制劑抑制 ? 大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn) ESBL的菌株 ? 常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行 載 革蘭陰性菌中 Beta內(nèi)酰胺酶的研究動(dòng)態(tài) ? 80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產(chǎn)生持續(xù)高產(chǎn)的染色體 AmpC酶突變株 。強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（ “ 猛擊原則 ” ， Kollef）；一旦獲得可靠的病原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的相對(duì)窄譜的治療（ “ 降階梯治療 ” ，即目標(biāo)治療）。 用抗生素患者的經(jīng)驗(yàn)性 調(diào)整治療 青霉素類 頭孢菌素類 慶大霉素 /妥布霉素 亞胺培南 喹諾酮類 碳青霉烯類 碳青霉烯類 環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星 /氨基糖苷類 * 氨基糖苷類 馬斯平 哌拉西林 /三唑巴坦，馬斯平 阿米卡星 美羅培南，馬斯平 * 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料 (Wanderink RG, 2001) 已用藥物 首 選 可 選 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 ICU患者臨床應(yīng)用抗菌藥物策略 碳青霉烯類 危及生命的重癥感染： 或加萬古霉素（替考拉寧） 或加抗真菌藥物 馬斯平：懷疑 G桿菌所致感染 (包括產(chǎn) AmpC酶 ,ESBLs敏感致病菌 , 銅綠假單胞菌） 中至重度院內(nèi)感染 頭孢哌酮 /： （非危及生命） 舒巴坦 懷疑對(duì)四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林 /： 的產(chǎn) ESBLs致病菌 他唑巴坦 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (1) 院內(nèi) 中至重度和手術(shù)后常規(guī)控制感染 的患者： 經(jīng)驗(yàn)性治療： 根據(jù)本病區(qū)細(xì)菌學(xué)調(diào)查敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類