華山醫(yī)院抗生素講課(存儲(chǔ)版)
【正文】 S% I% R% 20 33 47 27 27 46 52 4 44 69 15 16 54 9 37 96 1 3 《 中華醫(yī)學(xué)雜志 》 ，李家泰 ,2020,83(12),10371045 《 中華醫(yī)學(xué)雜志 》 ，陳民鈞 ,2020,83(5),375381 載 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)主要抗生素的敏感性 曲松 噻肟 他啶 哌酮 /舒巴坦 吡肟 亞胺 大腸桿菌 (含 ESBL陽(yáng)性 ) 肺炎克雷伯菌 (含 ESBL陽(yáng)性 ) 陰溝腸桿菌 (含 AmpC陽(yáng)性 ) 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 +++ ++ ++ ++++ + + +++ ++ +++ ++++ + +++ ++++ ++ ++ ++ ++ 注 : S60% + 60%S70% ++ 70%S80% +++ 80%S90% ++++ S90% + ++ + ++++ 載 中重度感染的定義 ? 基礎(chǔ)疾病 ? 感染的臨床表現(xiàn) ? 發(fā)熱 ? 白細(xì)胞增多 ? 器官功能障礙 載 院內(nèi)中至重度感染的抗菌治療 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少患者抗生素應(yīng)用 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療 ICU患者的抗感染策略 載 血液科高級(jí)抗生素 應(yīng)用時(shí)機(jī) 年齡 60歲 腫瘤未緩解 留置導(dǎo)管時(shí)間 15天 發(fā)熱 ≥39℃ 絕對(duì)中性粒細(xì)胞 100/mm3 中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間 5天 伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)癥狀 一般抗生素應(yīng)用 3天無(wú)改善者 前三項(xiàng)中 2項(xiàng) +后五項(xiàng)中任何一項(xiàng) 后五項(xiàng)中任何二項(xiàng) 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科高級(jí)抗生素選擇 馬斯平 初始經(jīng)驗(yàn)治療選用抗生素 G（ +）菌感染 G（ ）菌感染不伴有各種嚴(yán)重病癥 碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀 臨床明顯提示 G桿菌感染 馬斯平應(yīng)用療效不明顯 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 2002美國(guó) IDSA頒布 《 中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南 》 中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療流程圖 （ T≥℃ +ANC＜ 500mm3） 低危 高危 不需要萬(wàn)古霉素 口服 需要萬(wàn)古 環(huán)丙沙星 + 阿莫西林 +克拉維酸 （僅適于成人） 馬斯平 頭孢他啶 或 碳青霉烯類 單藥治療 雙藥聯(lián)用 氨基糖甙類 + 抗假單孢菌青霉素 馬斯平 頭孢他啶 碳青霉烯 萬(wàn)古霉素 + 馬斯平，頭孢他啶 或 碳青霉烯類 177。 頭孢他啶對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性差；對(duì)產(chǎn) AmpC酶致病菌耐藥；對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn)ESBLs酶致病菌，需敏感試驗(yàn)結(jié)合臨床。載 抗生素的臨床應(yīng)用 載 內(nèi)容 ? 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) 基本概念 常用抗生素分類及主要特點(diǎn)、分布 ? 臨床微生物學(xué)基礎(chǔ) 基本概念 微生物的分類 ? 抗生素的臨床應(yīng)用 3R原則 G桿菌耐藥情況 中 重度感染的抗生素的應(yīng)用 載 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) ? 基本概念 曲線 指給藥后血藥濃度隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)曲線。 第四代頭孢菌素 馬斯平對(duì)革蘭陰性桿菌及陽(yáng)性球菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn) AmpC酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn) ESBLs酶致病菌，需敏感試驗(yàn)結(jié)合臨床；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。 氨基糖甙類 3~5天后再評(píng)價(jià) (略 ) 載 呼吸科 重癥 CAP患者診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 增大 ≥50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn) ≥30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓 90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 診斷： 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或 2條次要標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM 2001。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（ CAP和 HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。 ? 易產(chǎn) ESBLs的致病菌： 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合制劑以及碳青霉烯類敏感率高。 ? 它們被稱為頭孢噻肟酶，包括 CTXM和 Toho系列。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí) (2) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。 ? 它攻擊 3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時(shí)丟失外膜孔） ? 可醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行 載 易產(chǎn) ESBLs致病菌：大腸埃希菌 ,肺炎克雷伯菌 ESBLs的發(fā)生率逐年增加，發(fā)達(dá)城市高于一般城市，與大量使用三代頭孢菌素相關(guān)，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松 中國(guó) ESBLs多屬 CTXM亞型，如果產(chǎn) ESBLs菌株對(duì)馬斯平及 頭孢 他啶敏感，應(yīng)該可以用于臨床 腸桿菌科的細(xì)菌耐藥狀況 ESBLs 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究 G桿菌耐藥狀況調(diào)查 北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰 載 易產(chǎn) AmpC酶的致病菌，腸桿菌屬， 枸櫞 酸 菌屬，沙雷菌屬對(duì)馬斯平，碳青 霉 烯類敏感，對(duì)三代 頭孢菌素 及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥 持續(xù)高產(chǎn) AmpC酶的發(fā)生率逐年增加，與三 代頭孢菌素的大量應(yīng)用相關(guān)，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 載 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) ? 基本概念 MIC的持續(xù)時(shí)間
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