華山醫(yī)院抗生素講課(文件)
【正文】 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類 +靜 脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí) (1) 經(jīng)過病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí) (2) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。在經(jīng)驗(yàn)治療無效時(shí)抗菌藥物調(diào)整可參考下表， 馬斯平 在多種情況下可以選擇。 ? 它們被稱為頭孢噻肟酶，包括 CTXM和 Toho系列。 載 血液科患者 并發(fā)感染 高危因素 絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜ 100/mm3 中性粒細(xì)胞減少時(shí)間 ＞ 7天 中性粒細(xì)胞減少預(yù)計(jì) 10天內(nèi)無法恢復(fù) 絕對(duì)單核細(xì)胞記數(shù)＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導(dǎo)管局部感染 ,置管時(shí)間＞ 15天 無骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù) 骨髓未緩解 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科患者 重癥感染 高危因素 最高體溫 ≥ 39℃ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神改變 伴有明顯病容狀態(tài) 伴有腹痛 有并發(fā)癥：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 嘔吐或腹瀉 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 。 ? 易產(chǎn) ESBLs的致病菌： 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合制劑以及碳青霉烯類敏感率高。 目標(biāo)性治療： (獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果 )(多個(gè)部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)患者病灶細(xì)菌學(xué)調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（ CAP和 HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。二者是整個(gè)治療過程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為 “ 低耐藥潛能 ” 抗生素，對(duì)產(chǎn) AmpC酶和部分產(chǎn) ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。 氨基糖甙類 3~5天后再評(píng)價(jià) (略 ) 載 呼吸科 重癥 CAP患者診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 增大 ≥50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn) ≥30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓 90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 診斷： 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或 2條次要標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM 2001。 能使青霉素類， 1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復(fù)合抗生素失活 ? 80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質(zhì)粒 ESBLs 酶， ? 攻擊 1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 第四代頭孢菌素 馬斯平對(duì)革蘭陰性桿菌及陽性球菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn) AmpC酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn) ESBLs酶致病菌，需敏感試驗(yàn)結(jié)合臨床；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。 藥物在血液中與血漿蛋白的結(jié)合。載 抗生素的臨床應(yīng)用 載 內(nèi)容 ? 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) 基本概念 常用抗生素分類及主要特點(diǎn)、分布 ? 臨床微生物學(xué)基礎(chǔ) 基本概念 微生物的分類 ? 抗生素的臨床應(yīng)用 3R原則 G桿菌耐藥情況 中 重度感染的抗生素的應(yīng)用 載 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) ? 基本概念 曲線 指給藥后血藥濃度隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)曲線。 載 臨床藥理學(xué)基礎(chǔ) ? 基本概念 單位時(shí)間機(jī)體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除藥物的速率。 頭孢他啶對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)革蘭陽性菌抗菌活性差；對(duì)產(chǎn) AmpC酶致病菌耐藥；對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)產(chǎn)ESBLs酶致病菌，需敏感試驗(yàn)結(jié)合臨床。（不宜大劑量或長期應(yīng)用， 否則易導(dǎo)致二重感染） 載 抗生素的應(yīng)用原則 ? 3R原則 Right time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) Right patient 合適的患者 Right antibiotics 正確的抗菌藥物 載 控制感染，提高治愈率 （對(duì)患者） 降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率 （對(duì)環(huán)境） 減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省社會(huì)資源 （對(duì)社會(huì)） 為什么要執(zhí)行 “ 3R原則 ” 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 如何執(zhí)行 “ 3R原則 ” 掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的流行分布 掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況 了解各種主要抗生素的抗菌活性 ,最大限度地發(fā)揮 各類抗生素的作用 完善各類感染性疾病的感染程度分級(jí) 針對(duì)不同程度的感染患者 ,合理選用抗生素 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 近年 G+菌逐漸增加，但 G菌仍占主導(dǎo)地位，約 2/3 G菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌 非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜 麥芽窄食 假單胞菌近年有所增加 我國院內(nèi)感染致病菌流行分布 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究 G桿菌耐藥狀況調(diào)查 北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰 NPRS研究結(jié)果 北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室
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