【正文】 體、衣原體 前尿道 表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體 載 各主要抗生素的特點(diǎn) 第三代頭孢菌素 頭孢曲松 ,頭孢噻肟對社區(qū)感染致病菌抗菌活性較強(qiáng)；對產(chǎn) ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。該曲線下面積（ AUC）表示血管外給藥時(shí)藥物吸收量，即生物利用度。 載 各主要抗生素的特點(diǎn) 酶抑制劑復(fù)合制劑 頭孢哌酮 /舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng) （包括產(chǎn) ESBLs致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞 菌）；對產(chǎn) AmpC酶致病菌耐藥 碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)，包括產(chǎn) ESBLs, AmpC酶致病菌。 163: 1770 載 呼吸科 重癥 HAP患者診斷標(biāo)準(zhǔn) ATS標(biāo)準(zhǔn)（ 1995年）與 CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼 吸頻率改寫需要入住 ICU 預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會參照 CAP標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM 2001。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (3) 重癥肺炎的病原學(xué)診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗(yàn)性治療。頭孢他啶的敏感率亦較高。 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (2) 嚴(yán)重感染 伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定和／或 MODS患者： 經(jīng)驗(yàn)性治療： 碳青霉烯類／或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物 目標(biāo)性治療 ： （獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果）（多個(gè)部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)細(xì)菌學(xué)調(diào)查結(jié)果， 結(jié)合臨床療效 選用一個(gè)廣譜抗菌素或幾個(gè)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 臨床經(jīng)驗(yàn)治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復(fù)合制劑，頭孢他啶： 院內(nèi)中至重度（非危及生命）感染經(jīng)驗(yàn)治療 頭孢噻肟，頭孢曲松： 社區(qū)中至重度感染經(jīng)驗(yàn)治療 亞胺培南，美羅培南： 院內(nèi)重度（危及生命）感染經(jīng)驗(yàn)治療 載 臨床意義重大 ESBLs 類別和數(shù)量 2002年 TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTXM 24 Others ~10 載 非 TEM、非 SHV型 CTXM型 ESBLs： 1990年來世界各地報(bào)告了一類頭孢噻肟酶 : ? 對頭孢噻肟水解力強(qiáng)、 ? 對頭孢他啶水解力弱的、 ? 能被克拉維酸抑制、 ? 與 TEM型和 SHV型酶同源性很差、不到 40％， ? 但與產(chǎn)酸克雷伯菌的染色體酶同源性很高的 ESBLs酶。共識應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間 (Gap)。 ? 爆發(fā)流行 ? 近來出現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC，成為新的壓力。只有游離型藥物才具有活性。 （ t1/2) 血藥濃度下降一半所需時(shí)間。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升， 嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 163: 1770 載 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 (1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林 /三唑巴坦 因?yàn)楦吣退幙赡埽瑧?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療 載 HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 (2) 聯(lián)合治療 馬斯平 (頭孢吡肟 ) + 左氧氟沙星或氨曲南 ， 或阿米卡星 ， 或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環(huán)丙沙星 、 頭孢他啶 、 慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類 ， 優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類 ， 優(yōu)先考慮左氧氟沙星 ， 其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用 （ 與環(huán)丙沙星相當(dāng) ） 青霉素過敏患者可選擇美羅培南 ,它與青霉素?zé)o交叉過敏 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 1） 病原體 治 療 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 肺炎鏈球菌（包括 PRSP） 軍團(tuán)菌屬 流感嗜血桿菌 腸道 G桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌 靜脈使用 ?內(nèi)酰胺類 （頭孢噻肟、頭孢曲松） + 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類 AJRCCM2001； 163： 1730 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 2） b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 上述所有細(xì)菌 +銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 ?內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類 +靜 脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (1) 經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。在經(jīng)驗(yàn)治療無效時(shí)抗菌藥物調(diào)整可參考下表， 馬斯平 在多種情況下可以選擇。 載 血液科患者 并發(fā)感染 高危因素 絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜ 100/mm3 中性粒細(xì)胞減少時(shí)間 ＞ 7天 中性粒細(xì)胞減少預(yù)計(jì) 10天內(nèi)無法恢復(fù) 絕對單核細(xì)胞記數(shù)＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導(dǎo)管局部感染 ,置管時(shí)間＞ 15天 無骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù)