【正文】 第二十三條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行考核制度。（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌。對濫用藥物、分解收費項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。不列入醫(yī)療保險支付范圍的應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神病）、酗酒、違法犯罪等。一個內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。慢性病病種的準(zhǔn)入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，其個人費用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點。市內(nèi)就醫(yī)參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。要堅持因病施治，合理用藥。六、開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。六、系統(tǒng)的維護及管理醫(yī)院重視保第三篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理課件第一節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。參保人員因病情需要進行特殊檢查的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)；因病情需要進行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認(rèn)申請人身份及檢查結(jié)果。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進口20%。，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實行“費用清單”制度。，但也可在門診或門診觀察治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的資料，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱住院病歷資料，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議的解除、暫?；蚪K止條件等內(nèi)容的協(xié)議。第二十八條 本辦法自發(fā)文之日起實施。第十九條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的名義進行任何商業(yè)廣告，不得以贈送現(xiàn)金、禮券及藥（物）品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。市醫(yī)療社會保險管理處(以下簡稱市醫(yī)保處)負責(zé)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。四、對違規(guī)行為的處理對發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時予以處理，并列入考核。，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。一個內(nèi)，慢性病患者門診治療時，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在年費用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由個人先自付500元，進入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例為85%。慢性病患者購藥時須持專用證歷、社保卡，到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡購藥，在非慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的就診費用統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員因病情需要安裝人工器官（心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）、組織器官移植、射頻消融及使用血管支架等體內(nèi)臵放材料，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治科室負責(zé)人在“申報表”上簽署意見，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可安裝使用。符合上述轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申報表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核和分管院長簽字、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案方可轉(zhuǎn)院。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為參保人員使用“三個目錄”外的藥品或診療項目時，應(yīng)事先征得參保人員同意。重視細節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。第一篇：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度本所自2003年四月經(jīng)市勞動保障部門批準(zhǔn)為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以來，遵照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，方便參保人員就醫(yī)并便于管理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價的基本醫(yī)療服務(wù)。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。為參保人員使用藥品時要嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥、說明書和用量，做到“急三慢七”。轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指：（一）參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因疑難病癥經(jīng)多次檢查會診仍未能確診，需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的；（二）參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)治療期間，因病情嚴(yán)重而本院無條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行檢查治療需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治的。參保人員可在門診進行的特殊治療項目限定如下：（一）腹膜透析（二）體外震波碎石（三）高壓氧艙治療（四）門診放療（五）血液透析參保人員需在門診進行的特殊檢查和治療費用先由個人墊付，待檢查、治療結(jié)束后憑“申報表”、報告單復(fù)印件、醫(yī)保專用發(fā)票及《職工醫(yī)療保險證歷》等到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。慢性病患者用藥僅限于基本醫(yī)療保險用藥范圍以內(nèi)的，維持其病情不再惡化的常用藥。慢性病病種及門診醫(yī)療待遇。、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為。，必要時調(diào)閱或現(xiàn)場查閱病歷資料和日收費清單，經(jīng)過認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的認(rèn)定。第三條 市人力社保局結(jié)合我市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)醫(yī)療保險參保人數(shù)及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息容量等，制定醫(yī)療保險區(qū)域定點規(guī)劃，規(guī)范準(zhǔn)入條件,建立退出機制,確保定點醫(yī)療機構(gòu)健康規(guī)范運行。服務(wù)時應(yīng)達到以下型醫(yī)療儀器設(shè)備的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)向市人力社保局備案審查。《義烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（義人勞〔2010〕146號）同時廢止。協(xié)議到期后，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時與市醫(yī)保處續(xù)簽協(xié)議。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。，查驗人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。住院時發(fā)生的特殊檢查（治療），先由個人負擔(dān)10%，余費用并入住院總額結(jié)算。慢性病鑒定每年2次，上半年5月份申報，6月份審批；下半年11月份申報，12月份審批。遇有緊急情況搶救病人需做CT等特殊檢查的，先行檢查，但必須用個人帳戶結(jié)算卡劃卡結(jié)算，并在三天內(nèi)補辦手續(xù)。參保人員住院期間發(fā)生的符合“三個目錄”內(nèi)的診療費用，可劃卡記帳，其中有自付比例的項目，自付費用直接從押金中扣減。分管領(lǐng)導(dǎo)： 主抓各項醫(yī)保政策在醫(yī)療機構(gòu)的貫徹和落實，協(xié)調(diào)醫(yī)保辦和相關(guān)科室工作。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。七、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅自另立收費項目，分解收費，超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費。三、確保參保人員用藥安全。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。定點醫(yī)療機構(gòu)如遇計算機收費系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致參保人員無法劃卡記帳時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好解釋和繼續(xù)治療工作，期間參保人員發(fā)生的診療費用待系統(tǒng)恢復(fù)后再按規(guī)定辦理補記手續(xù)，任何定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫參保人員用現(xiàn)金支付。定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率與服務(wù)質(zhì)量考核保證金掛鉤。慢性病門診就醫(yī)慢性病是指允許進入統(tǒng)籌基金支付范圍的部分慢性病病種。第三節(jié) 醫(yī)療保險待遇住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元以內(nèi)（含15萬元）部分，由醫(yī)療救助基金支付90%；15萬元以上至醫(yī)療救助基金最高支付限額以內(nèi)部分，由醫(yī)療救助基金支付95%。，將不可報銷藥品或物品串換成可報銷藥品的行為。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。第三章 管理與服務(wù)第十二條 取得定點資格并開展醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)做好以下工作：（一）與市醫(yī)保處簽訂醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第二十二條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力社保局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。初次或重新取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，實行試運行制，試運行期為一年，試運行期滿，由市人力社保局組織復(fù)查考核。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費用外，并處23倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。第四節(jié) 違規(guī)處理安徽省勞動和社會保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)有關(guān)問題的意見勞社〔2006〕58號各市、縣（區(qū)）勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、監(jiān)察局：為切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見?；踞t(yī)療保險最高支付限額。慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療