【正文】 對于膽汁淤積明顯者 ,可使用熊去氧膽酸 (10mg/kg/d)。治療中應進行血藥濃度監(jiān)測 ,直到用藥 16 h 后對乙酰氨基酚血藥濃度降到 25 mg/L為止 第八十六頁，共九十二頁。 第八十三頁，共九十二頁。 十、防止 NSAIDs過量 ? NSAIDs許多成為 OTC ?含 NSAIDs的復方制劑多 ?中成藥中有西藥成分存在 ?自選服用，容易產生重復用藥而致過量 ?應對民眾加強用藥知識宣傳 第七十六頁，共九十二頁。 ? 美國每年有 200,000例由于胃腸道出血住院 , 其中 50%與 NSAIDs有關 , 總費用在 6億美元左右 , 這一數字相對保守 , 因為還未包括 NSAIDs引起的消化不良病例及其損失的工作日的代價 。 第六十五頁，共九十二頁。 NSAIDs與 心肌梗死和卒中 ? 小劑量阿司匹林能預防和處理急性冠脈綜合征和卒中 ? 選擇性 COX2抑制劑和心肌梗死危險性增加相關 ? 萬絡的胃腸道平安性研究 (vioxx gastrointestinal outes research,VIGOR〕：發(fā)現羅非昔布組的 ? 心肌梗死發(fā)生率為 % ,而用萘普生作為對照組的心肌梗死發(fā)生率為 % ? 歷時 3年的羅非昔布預防腺癌性息肉 (APPROVe)研究：羅非昔布組患者 18個月后發(fā)生心腦血管事件的危險為撫慰劑組的兩倍。 常見 NSAID 所導致的肝臟損害及其可能機理 ? 藥 名 肝損害類型發(fā)生機理 ? 吡羅昔康 肝炎型特異質反響 (代謝異常 ) ? 吲哚美辛 肝炎型或瘀膽型特異質反響 ? 布他酮 (保泰松 ) 肝炎型或瘀膽型特異質反響 (超敏 ) ? 二氟尼柳 瘀膽型特異質反響 ? 萘普生 瘀膽型或肝炎型特異質反響 ? 舒林酸 瘀膽型或肝炎型特異質反響 (超敏 ) ? 尼美舒利 肝炎型特異質反響 (代謝異常 ) 第四十六頁，共九十二頁。 第三十八頁，共九十二頁。 減輕 NSAIDs胃腸道損害的措施 ?減少誘發(fā)胃腸道損害的因素，如酒、煙、含咖啡因的飲料、酸性飲料等 ?預防潰瘍復發(fā) ? Hp(+)者應采取去除 Hp的治療 ?長期服用 NSAIDs應采取預防性治療 第三十一頁，共九十二頁。 COX1與 COX2認識進展 COX1 除了生理功能 還參與炎癥反響 在腎臟分布在集合管、Henle袢、局部腎血管 COX2 在胃腸、腎、心、肺、腦及生系等器官有表達 參與組織復修，維持器官生理功能 在腎臟分布在腎血管、髓質間質細胞和致密斑 調節(jié)水電解質平衡 保護腎小球功能 參與腎臟發(fā)育 第十七頁，共九十二頁。即： ? 呼吸 ? 血壓 ? 脈搏 ? 體溫 ? 無痛狀態(tài) 第四頁，共九十二頁。 理想鎮(zhèn)痛藥的特征 ? 鎮(zhèn)痛起效快 ? 適合各種不同程度的鎮(zhèn)痛 ? 持續(xù)時間長 ? 毒性低 ? 無潛在濫用的可能 ? 依賴性低，不成癮 ? 無遠期毒性副作用 ? 出現的副作用可耐受 ? 便于檢測 第八頁，共九十二頁。 胃腸道不良反響 ? 據美國的一份醫(yī)學周刊報道 NSAIDs的消化道潰瘍發(fā)生率約 15% ～ 30% 每年因 NSAIDs引起消化道潰瘍而住院的患者約 107 000人 其中死亡 16 000人 ? 亞太地區(qū) 14個國家 1826例患者的內鏡檢查中證實 NSAIDs引起的胃腸損害有不同的傾向 長期使用 NSAIDs約有 37%的患者發(fā)現有胃十二指腸病損 同時有 24%的患者有明顯的潰瘍 第二十二頁，共九十二頁。 ? 對乙酰氨基酚對骨關節(jié)炎與低劑量的布洛芬同樣有效 第三十三頁，共九十二頁。 NSAID 導致肝細胞變性壞死的生化特征 ?生化改變與急性病毒性肝炎相似： ?ALT 和 AST 升高到達 3 倍以內 ,但也可高達 10 到 100 倍以上 , ?膽紅素水平也有不同程度的升高 , ?血清堿性磷酸酶 (AL P) 水平正?；蜉p度升高。 前列腺素與腎功能 ?PG對腎臟的作用： ? 維持腎內環(huán)境穩(wěn)定和水及電解質平衡 ? 控制腎素釋放，腎素的主要功能為調節(jié)醛固酮產生、鉀排泄、血壓和腎灌注 ? 擴張腎血管，一旦需要，隨即增加腎血流量和腎小球濾過率 ? 對腎 COX1的抑制 PG 的 腎保護作用 第五十頁，共九十二頁。 由于血小板無細胞核 , 它們再不能形成新的蛋白質 , 因此 阿司匹林 對血小板的抑制作用將會在血小板的整個生命周期 (大約 7~10 d)持續(xù)存在 。 (2)皮膚過敏反響 最常見的皮膚過敏反響是非滲出性的斑皮疹 , 而且其發(fā)生率僅次于上消化道出血的不良反響 , StevensJohnson綜合癥和多型性紅斑 , 發(fā)生于服用阿司匹林、雙芬氯酸、布洛芬、萘普生、吡羅昔康和舒林酸、洛索洛芬的患者。 常用 NSAIDs對孕婦危害性等級 藥品 等級 等級 阿司匹林 C D：妊娠晚期大量使用 吡羅昔康 C D：妊娠晚期或近分娩使用 布洛芬 B D：妊娠晚期或近分娩使用 酮洛芬 C D：妊娠晚期或近分娩使用 羅非昔布 C D: 妊娠晚期或近分娩使用 塞來昔布 C D：妊娠晚期或近分娩使用 美洛昔康 C D：妊娠晚期或近分娩使用 萘丁美酮 C D：妊娠晚期或近分娩使用 萘普生 B D：妊娠晚期或近分娩使用 舒林酸 B D：妊娠晚期或近分娩使用 酮洛芬 B D：妊娠晚期或近分娩使用 對乙酰氨基酚 B 吲哚美辛 B D：持續(xù)使用 48小時或妊娠 34周后用藥 第七十二頁，共九十二頁。 中毒的臨床表現 ? 過量服用對乙酰氨基酚可很快出現惡心、嘔吐、胃痛或胃痙攣、腹瀉、厭食、多汗等病癥。 L 、酗酒者血藥濃度 100 mg 綜合治療 ?對乙酰氨基酚中毒的處理還有調節(jié)水、電解質失衡 ,靜脈給予全腸外營養(yǎng) ,補充維生素 K 和新鮮血漿以糾正凝血功能 。比撲熱息痛作用更快 ,體溫下降更明顯和維持時間更長。 第八十九頁，共九十二頁。 kg。 ?腎功能低下者 ,可致少尿、尿毒癥等 ?引起急性或慢性腎衰竭等藥源性腎病。 ? 美國 90%的兒科醫(yī)生和藥師推薦兒科首選 ? 國內有不同意見，陳新謙、金有豫認為 3歲以下兒童及新生兒應防止使用 ? 有報道指出 ,新生兒應用有使變性血紅蛋白水平增加的趨向 ,嬰幼兒及有肝、腎疾病的患兒過量服用可能引起中毒反響。 ? 很多研究顯示 , 長期服用 NSAIDs給患者會帶來較大的毒性反響 , 也使相應的費用成倍增加 。 第六十四頁，共九十二頁。 NSAIDs引起腎乳頭壞死 ? NSAIDs所致的腎毒性中 ,腎乳頭壞死最少見 ,也最嚴重 ? 急性患者見于原腎功能正常的脫水者服用超大劑量的NSAIDs ? 慢性患者見于同時使用 2~3種常規(guī)劑量的止痛藥 ,每日數次 ,長達 5~20年者 ? 非那西丁曾引起本病而被淘汰，非諾洛芬、甲芬那酸、布洛芬、保太松都有報道 [1] 第五十六頁，共九十二頁。 第四十二頁，共九十二頁。 ? 導致肝臟損害的機理為直接毒性 (對組織結構造成損傷而導致細胞代謝障礙 ) 或間接毒性 (對細胞代謝造成障礙而導致組織結構損傷 )。 胃腸道出血所致死亡 1/3與服用 NSAIDs相關 西班牙 26所醫(yī)院 2024年資料， 8010例嚴重胃腸道事件，死亡率為 % 盡管上消化道入院率是下消化道的 6倍，但死亡率相似，分別為： %和 %〔下消化道損傷更加隱匿、危害更大〕 由 NSAID引起的死亡率占總體： %,其中 90%為 60歲以上的老年人 在西班牙 2024年由 NSAID引起的消化道事件所致的死亡人數比AIDS所致死亡人數高 50% 第二十六頁，共九十二頁。 ? 1965年，吲哚美辛上市 ? 60年代后，吡洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不斷上市 ? 已有百余種上千品牌上市 第十二頁，共九十二頁。平安合理使用 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 ? 寧波市第六醫(yī)院藥劑科 ? 馬春芳 第一頁，共九十二頁。 非甾體抗炎藥的開展歷程 ? 1897年首次合成乙酰水楊酸， 1899年注冊商品名為“阿司匹林〞 ? 1949年，苯保泰松上市，用于抗炎鎮(zhèn)痛，第一次將它定義為非甾類抗炎藥，以區(qū)別甾類激素。 ? 自 19