【正文】 ? 在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前經(jīng)治醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者或家屬詳細(xì)談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。 ? 配合醫(yī)師及護(hù)士的治療護(hù)理計(jì)劃和指導(dǎo)，當(dāng)拒絕治療或不遵從指導(dǎo)時(shí)，要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 十五、患者權(quán)益保護(hù)及知情同意制度 為切實(shí)履行告知義務(wù)，保障患者知情同意的合法權(quán)利，增加醫(yī)患溝通，減少不必要的認(rèn)識差異，爭取取得患者對診療過程的理解與支持，現(xiàn)制定本制度。對已成熟的技術(shù)項(xiàng)目在醫(yī)院首次應(yīng)用，由在外學(xué)習(xí)后引進(jìn)或在外院專家指導(dǎo)下開展的項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審核后報(bào)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審批后執(zhí)行，必要時(shí)需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。病程錄中記錄結(jié)論性內(nèi)容，內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。 3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、床號。 四）輸血科 1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次 ABO血型鑒定。 3．給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，對毒劇藥一定要等病員服藥后方可離開。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 十、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。 ? 超聲診斷科、心電圖室值班人員出診時(shí)須在值班室門上懸掛相關(guān)提示，注明手機(jī)聯(lián)系號碼。 ? 轉(zhuǎn)科病歷由轉(zhuǎn)科科室值班護(hù)士負(fù)責(zé)送往接收科室，嚴(yán)禁將病歷交給病人或其家屬攜帶。主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄，并提出深入的診治分析意見。 評估，若檢查（驗(yàn)）結(jié)果與臨床癥狀相符，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)診療措施，及時(shí)在病程錄中詳細(xì)分析、記錄，并及時(shí)復(fù)查，必要時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師；若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)對病人作進(jìn)一步檢查，并及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。二級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。院外會診先與外院聯(lián)系，發(fā)出會診邀請，確定會診時(shí)間，醫(yī)務(wù)科可派人到科室協(xié)助接待。 三、疑難病例討論制度 ? 疑難、危重病例的臨床討論是以解決臨床疑難、危重病人的診斷、治療和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。危重病人經(jīng)急診科對癥處理，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到相關(guān)條件好的專科繼續(xù)治療； ? 凡是患有多科疾病的病人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所有相關(guān)?？漆t(yī)師會診后，根據(jù)此次發(fā)作的主要疾病，確定轉(zhuǎn)由相關(guān)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)繼續(xù)診治。 ? 實(shí)行科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房制度。由經(jīng)治科室主任提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人主持，討論前應(yīng)做好較充分的資料準(zhǔn)備，必要時(shí)可提前將病歷摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中； ? 各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入 《 疑難、危重病例討論記錄 》 本中，病程記錄僅記錄討論結(jié)論性意見，主持人需簽名。 五、危重病例搶救制度 ? 醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對急重癥病員的嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)危應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救并視情況逐級報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、分管院長，夜間報(bào)告院總值班。 八、臨床危急值報(bào)告制度 ? 為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科會議討論解決 。 ? 死亡病人應(yīng)有搶救記錄和死亡病例討論記錄，記錄時(shí)不另立專頁；在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”；死亡病歷首頁、死亡記錄、最后一次死亡搶救記錄須用紅墨水筆書寫，死亡患者的門診病歷應(yīng)附在住院病歷后一并存檔。值班醫(yī)生應(yīng)將值班期內(nèi)的相關(guān)病人情況記錄在專用記錄本及病程錄中。 四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在 《 輸血治療同意書 》 上簽字。 十四、凡遇有下列情況必須按 《 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 》 有關(guān)規(guī)定作抗體 篩選試驗(yàn)： 交叉配血不合時(shí)；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)報(bào)告單，及時(shí)報(bào)告輸血科和醫(yī)務(wù)科，并啟動不良反應(yīng)調(diào)查程序。新開、重開、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，要查對后方可執(zhí)行。 3．檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 2．發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。 2．省級 具有國內(nèi)先進(jìn)水平，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。 4．醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會同相關(guān)部門對療效、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估，向分管院長匯報(bào)，對療效、社會效益和（或）經(jīng)濟(jì)效益不好，或發(fā)生重要并發(fā)癥，或醫(yī)療事故的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止。 ，參與制定和配合實(shí)施治療計(jì)劃，參與治療過程中發(fā)生的倫理道德問題的討論，包括終止搶救和停止生命支持治療的選擇等。 三）患者知情同意 ? 門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺、掛號臺需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置。告知患者出院時(shí)間、出院時(shí)病情情況、出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等。 ? 會診醫(yī)師在對患者全面診查后，提出會診意見，同時(shí)必須親自告知患者或家屬病情及治療方案。 等信息，與治療無關(guān)的人員在使用病歷前需要得到醫(yī)務(wù)科同意。 2．評審由醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會組織，屆時(shí)，申報(bào)科室必須簡要介紹新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的有關(guān)情況并接受專家咨詢，經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會討論并提出意見報(bào)院長辦公會議審批。 四）申請程序 各臨床科室開展本院、本科室原未開展的項(xiàng)目，無論國內(nèi)外其他單位是否已實(shí)施，均按新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理。一般應(yīng)在死亡后 1周內(nèi)召開死亡病例討論，特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，手術(shù)后或尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。 4．診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對以往病理診斷。 3．凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定中與本規(guī)定有沖突的部分按本規(guī)定執(zhí)行。 二十、原則上血液發(fā)出后不得退回。 第二章 輸血申請 五、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。同時(shí)檢查指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作。病員出院后，病歷按排列次序整理，由經(jīng)治醫(yī)師填寫病歷封面，主治醫(yī)師評審、打分，填寫病案質(zhì)量評分表，治療組主任或副主任醫(yī)師簽字后，行政科主任或授權(quán)的副主任負(fù)責(zé)審閱簽名。 門急診病歷書寫要求： ?首頁（封面）各項(xiàng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填； ?門診病歷書寫應(yīng)有就診時(shí)間、科別，做到“六有一簽名”。檢查（驗(yàn)）科室及時(shí)發(fā)出檢查（驗(yàn)）報(bào)告。 二）各級醫(yī)師手術(shù)資格分級 ：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限 ≥6 年，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限 ≥6 年，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力； ：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。搶救急會診電話通知，急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室、普通會診 24小時(shí)內(nèi)完成。主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。十五項(xiàng)核心制度 核心制度 ?醫(yī)院 核心 制度 是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕 醫(yī)療事故 發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定手術(shù)，出、轉(zhuǎn)院問題； ? 住院醫(yī)師每日查房至少二次，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；提出檢查和治療意見。 ? 住院病人會診：由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，經(jīng)本科住院總以上醫(yī)師簽字后送往會診科室。 一）手術(shù)分類 ：簡單、易操作，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一般，比較容易操作的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，較復(fù)雜的手術(shù)； ：手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，新開展手術(shù)，需要多科合作同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)。 八、臨床危急值報(bào)告制度 ? 門、急診病人檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告程序 ? 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查（驗(yàn)）“危急值”情況后，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)師或各服務(wù)臺護(hù)理人員，由門、急診醫(yī)師或門診部、急診護(hù)理部門應(yīng)及時(shí)通知病人就診；若暫時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部辦公室、急診科值班人員報(bào)告，節(jié)假日或夜班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。 基本要求方面： 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范； 、試用期醫(yī)務(wù)人員不得書寫入院錄、首次病程錄、出院記錄、病歷封面；書寫病程記錄應(yīng)當(dāng)經(jīng)本科合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，病歷所有簽名處不得漏填； ；上級醫(yī)師修改及簽名、手術(shù)后記錄等字樣使用紅墨水；門診病歷和需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑圓珠筆書寫； ，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范，上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡，應(yīng)保持原記錄清楚可辨，簽名并注明修改日期；修改和簽