【正文】 ? 患者出院，住院醫(yī)師必須提前一天通知，并與患者或家屬做好出院談話。 ? 患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師必須隨時與患者或家屬保持溝通，了解病情變化，隨時調(diào)整治療方案，并就處置措施告知患者或家屬，進行必要的解釋并征求患者或家屬的意見。 ? 配合醫(yī)院進修生、實習(xí)生和見習(xí)生的教學(xué)工作。 。必要時指定一位代理人，作為被告知者。 3．評審標準，根據(jù)新技術(shù)。 3．科室需對項目的進展情況做好記錄工作。每項新技術(shù)新業(yè)務(wù)開展前，均需由項目負責(zé)人提交申請書，經(jīng)科室核心組論證、同意，由科室主任簽署意見后報科教科匯總；醫(yī)務(wù)科或護理部承擔(dān)準入的初審工作。 1．國家級 具有國際先進水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療新業(yè)務(wù)。 ? 討論由科主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。 九）供應(yīng)室 1．準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 5．發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。 2．收集標本時，要查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 4．凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核對。長期醫(yī)囑每周總查對一次。 十二、查對制度 查對工作是臨床日常工作中一項經(jīng)常性的、重要的內(nèi)容，也是保證正確診斷和治療、避免醫(yī)療差錯的重要手段。 二十五、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如有不適反應(yīng)立即停止輸血，如遇嚴重反應(yīng)，停止輸血并迅速采取救治措施。 十一、臨床用血管理制度 第六章 輸血 二十一、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。機器單采濃縮血小板應(yīng) ABO血型同型輸注。 六、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科或有關(guān)科室參加制訂治療方案并負責(zé)實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程的監(jiān)護。 十一、臨床用血管理制度 第二章 輸血申請 三、申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫 《 臨床輸血申請單 》 ，由上級醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理，遇到重大搶救及意外問題發(fā)生，要及時向醫(yī)院總值班請示報告；每天早晨進行晨間交班，科室全體人員參加。 十、值班與交接班制度 一 )臨床科室值班與交接班 ? 值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，一、二線值班者實行坐班制，值班醫(yī)師在值班時間內(nèi)負責(zé)病區(qū)的全面醫(yī)療和事務(wù)性工作，不得擅離崗位。 二）病歷管理制度 病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠證據(jù)。危重病人需要下病?；虿≈蒯t(yī)囑，進行充分醫(yī)患溝通，并認真填寫“醫(yī)患溝通記錄單”；書寫病危（重）通知單一式三聯(lián)（一聯(lián)交家屬，二聯(lián)貼在病例中，三聯(lián)存根），同時填寫“危重病人上報卡”上報醫(yī)務(wù)科。急診病史就診時間寫到時分；留院觀察者應(yīng)有留觀診療記錄。 ，并將申請保留，并報醫(yī)務(wù)科備案。 ? 門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑為可能存在“危急值”時，應(yīng)盡可能地留有患方的通訊方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報告，必要時與檢查（驗）工作人員一起討論檢查（驗）結(jié)果是否正常，以確定是否要重新復(fù)查。要寫明參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論內(nèi)容、記錄者和主持人簽名、術(shù)后反饋小結(jié)。 六、手術(shù)分級管理制度 三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ：具有一、二、三、四級類手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)； ：具有一、二、三級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)科審核批準可開展新手術(shù)或引進的新手術(shù)； ：具有一、二級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)； ：具有一級手術(shù)資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。申請科室應(yīng)將會診主要內(nèi)容記錄在病程記錄中，會診醫(yī)囑要及時執(zhí)行。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應(yīng)為住院總以上醫(yī)師，在會診當中遇到診療困難，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，請求協(xié)助會診。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史，主治醫(yī)師結(jié)合文獻，以病例的診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難；其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻作較深入的分析討論；會議主持者，以經(jīng)驗教訓(xùn)為重點，對討論做出總結(jié)； ? 多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會：入院二周未確診的病人要有全院討論。對實習(xí)醫(yī)師進行帶教； ? 住院總醫(yī)師查房，指導(dǎo)新入院及危重病人的診斷和處理；檢查上級醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行情況；檢查病歷書寫情況及帶教實習(xí)醫(yī)師。查房分晨間查房、午后查房、夜間查房和教學(xué)查房。 目錄 ? 首診負責(zé)制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 疑難病例討論制度 ? 會診制度 ? 危重病例搶救制度 ? 手術(shù)分級管理制度 ? 術(shù)前病例討論制度 ? 臨床危急值報告制度 ? 病歷書寫規(guī)范與病歷管理制度 ? 值班與交接班制度 ? 臨床用血管理制度 ? 查對制度 ? 死亡病例討論制度 ? 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目準入管理制度 ? 患者權(quán)益保護及知情同意制度 一、首診負責(zé)制度 ? 一般患者來院就診，由預(yù)檢臺護士負責(zé)預(yù)檢后分科掛號、分科就診，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)對接收診治醫(yī)師進行床旁交班，并對病人及家屬說明由該醫(yī)師負責(zé)其診治； 一、首診負責(zé)制度 ? 患有多科疾病的病人診療責(zé)任的歸屬，應(yīng)由相關(guān)科室的會診醫(yī)師協(xié)調(diào)確定，無法確定者，日間由門急診科主任、醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)，夜間及節(jié)假日由院總值班負責(zé)協(xié)調(diào)； ? 凡屬未設(shè)有門急診的專科病人，應(yīng)由首診醫(yī)師所屬科室的當班醫(yī)師負責(zé)觀察病人的生命體征并處理緊急情況，隨時呼叫?？漆t(yī)師繼續(xù)完成診治，同時，該?？茟?yīng)負責(zé)安排專職醫(yī)師完成對留觀病人每日兩次巡視等日常診療工作； ? 本制度由醫(yī)務(wù)科、急診科主任、門診部主任、院總值班負責(zé)監(jiān)督、協(xié)調(diào)執(zhí)行。要求對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查和討論；聽取下級醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見。定期病例討論由科主任或副主任主持，每周一次；臨時病例討論則根據(jù)病人情況，危重病人可隨時進行討論； ? 討論方式和范圍： ? 治療組內(nèi)討論：入院三天未確診的病例要有治療組討論。 ? 門診病人會診：應(yīng)遵循“首診負責(zé)制度”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問、體格檢查，書寫詳細的門診病歷和初步診斷后，提出會診要求。 ? 外院病人需我院會診者，由申請會診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意并登記，繳納會診費，辦理會診的一切手續(xù)，再通知相關(guān)科室或相關(guān)醫(yī)師前往會診。 六、手術(shù)分級管理制度 為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，規(guī)范手術(shù)醫(yī)師資格分級管理，特制定手術(shù)分級管理制度。二級手術(shù)由治療組組織討論；三級、四級、疑難、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須組織全科討論，科主任主持，必要時請麻醉科醫(yī)師、手術(shù)護士及相關(guān)科室人員參加討論，并報醫(yī)務(wù)科審批。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”具體內(nèi)容，并在 《 危急值報告登記本 》 上逐項做好“危急值”報告登記。 ：醫(yī)技科室（臨床危急值登記） → 電話通知病區(qū) (同時送檢查（驗）報告 )→ 病區(qū)護士 /醫(yī)師做好登記后 → 通知主管或值班醫(yī)師 → 醫(yī)師確認檢查（驗）結(jié)果并處置。要求按照衛(wèi)生部2023年 3月 1日施行的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》進行病歷書寫。 ? 入院記錄，再次、多次入院記錄，應(yīng)注意內(nèi)容的完整性，《 規(guī)范 》 有具體要求，對有關(guān)情況補充說明如下： 1. 一般情況內(nèi)容較多，不僅包括有姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況，還包括出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者； ，嚴格按照 《 規(guī)范 》 執(zhí)行、上級醫(yī)師認真修改，?？票砀袷讲∈繁仨氂腥朐轰洠? 小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史； 、診療名稱應(yīng)按照 ICD— 10要求，書寫中文全名； 住院病歷書寫要求： ? 病程錄要求及內(nèi)容： ，重危病例每日記病程錄至少 2次，一般病情 3天記錄一次病程錄； ，如輸血后病人情況； ，另起一行書寫具體內(nèi)容； ，相同時間的交接班記錄、轉(zhuǎn)入科記錄可代替階段小結(jié)； ，記錄參加人員，應(yīng)注明技術(shù)職稱，重大、成批搶救應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科及分管院長，組織搶救； ? 會診記錄：申請醫(yī)生應(yīng)在完成相關(guān)檢查后，提出會診目的；會診科室醫(yī)生必須是住院總及以上醫(yī)師，應(yīng)提出?？茣\意見；會診中遇有疑難問題，應(yīng)及時請示本科室上級醫(yī)師會診。報告單粘貼有序，在眉頭處標記日期，標本類型、檢查項目和結(jié)果（正常用藍黑筆，異常用紅筆標記）