【正文】 、乳酸和酮體檢測(cè)的臨床意義 對(duì)一個(gè)糖尿病病人發(fā)生意識(shí)問題甚至昏迷時(shí)，需要及時(shí)做出病因診斷以確定治療方法，糖尿病病人意識(shí)障礙在排除腦血管疾病后，糖尿病昏迷的直接原因有高滲性昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒，三種原因的治療完全不同，因此鑒別診斷非常重要。所以 ApoA1和 HDLC、 ApoB與 LDLC同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。 、血脂和 CRP檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義 、膽固醇測(cè)定的臨床意義 膽固醇本身是一種具有重要作用的生命物質(zhì)，由于膽固醇不溶于水，因此，血液中的膽固醇必須與載脂蛋白和磷脂結(jié)合才能在血液中自由流動(dòng)。 、光抑素 C（ CysC、血清 γ 微球蛋白）檢測(cè)的臨床意義 胱抑素 C全稱為半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C（ CysC），是半胱氨酸蛋白酶的抑制物。如腎病綜合征、大面積燒傷等蛋白丟失過多，惡性腫瘤、甲亢等蛋白分解旺盛，慢性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白攝入不足均可導(dǎo)致血清蛋白降低。急性心梗后 8～ 18小時(shí)開始升高，持續(xù) 6～ 10天，可升高 5～ 6倍甚至更多。該酶在肝臟合成，合成部位在肝細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)進(jìn)行，如果膽堿酯酶檢測(cè)結(jié)果正常或者升高，說明肝臟的功能良好，如果膽堿酯酶檢測(cè)結(jié)果低于正常值，說明肝臟細(xì)胞受到損害，而且提示肝臟細(xì)胞的損害已經(jīng)不是肝細(xì)胞膜部位了，而是已經(jīng)損傷到細(xì)胞內(nèi)，表明肝臟的合成功能受到損傷，它是 肝臟合成功能損傷的早期的敏感指標(biāo) 。 （ 9）淀粉酶（ AMY） 1）參考值： 60～ 80 U/L 2）決定水平的臨床意義： 低于 50U/L應(yīng)考慮有廣泛的胰腺損害或明顯的胰腺功能不全，若已確認(rèn)為胰腺病變，低于此值往往提示預(yù)后不良。 在低于133mmol/L時(shí)就要考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗(yàn)，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。合理是指在統(tǒng)計(jì)控制狀態(tài)下的測(cè)量，分散性是指測(cè)量結(jié)果的分散性，即為一個(gè)量值區(qū)間，可以是某一個(gè)概率包含可能得到的測(cè)量結(jié)果。如果新開控制物測(cè)定結(jié)果仍被判斷為失控，則進(jìn)行下一步操作。設(shè)定控制圖的中心線和控制限就是通過實(shí)驗(yàn)確定質(zhì)控物所含項(xiàng)目的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，這是開始室內(nèi)質(zhì)控首先要做的工作。 41S控制規(guī)則： 4個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值超過 X+1s或 X1s時(shí)，判為失控。 13S： 1個(gè)控制測(cè)定值超過 X177。一般血清分離需要 3000轉(zhuǎn) 10分鐘，血漿分離根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目要求決定，轉(zhuǎn)速較高時(shí)可以適當(dāng)減少離心時(shí)間。 3）溶血標(biāo)本的處理 對(duì)于嚴(yán)重溶血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)退回重新采血，但是如果醫(yī)生認(rèn)為病人采血十分困難，需要部分溶血影響較小的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果作為參考，在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明標(biāo)本溶血狀態(tài)和醫(yī)生要求后可以進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)輕度溶血的標(biāo)本在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明溶血可以進(jìn)行檢驗(yàn)。因此，如果病人血管情況不好，比如老人、長(zhǎng)期重病者、小兒等采血比較困難，采血量往往不夠，這種情況如果是無抗凝劑的血清管，申請(qǐng)單檢驗(yàn)項(xiàng)目是生化或免疫項(xiàng)目，即使血液不夠量，還是可以將血液送到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科根據(jù)采血量多少盡可能按照醫(yī)囑要求進(jìn)行檢測(cè)全部或部分項(xiàng)目，血液不會(huì)浪費(fèi)。有的病人病情比較重，只能在臥床的情況下采血，而且目前在住院病人中，絕大多數(shù)都是在臥位下采血。 ③ 采用普通注射器抽血時(shí)項(xiàng)試管內(nèi)注入時(shí)必須將針頭取下后注入，不可用力太猛，否則會(huì)引起溶血。 （ 2）避免溶血 1）溶血對(duì)生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響 由于紅細(xì)胞破裂，紅細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血清或者血漿，導(dǎo)致相關(guān)物質(zhì)的檢測(cè)升高，輕微溶血可以導(dǎo)致血清鉀嚴(yán)重升高，使臨床診斷治療的嚴(yán)重錯(cuò)誤，人紅細(xì)胞內(nèi) AST是血清中的 38倍、 LDH是血清中的 180倍，溶血導(dǎo)致 AST和 LDH檢測(cè)結(jié)果顯著，類似的項(xiàng)目還有 ALT、 HBDH、 CKMB、 GLU、Ca、 P、 Mg等。輕度運(yùn)動(dòng)可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升。其使用和注意事項(xiàng)為： （ 1）需要自配試管蓋 （ 2）容易灑漏血液 （ 3）容易破碎破裂 （ 4）容易凝固 （ 5）容易污染 （ 6）不易保存 血液標(biāo)本采集質(zhì)量與檢驗(yàn)質(zhì)量保證 研究表明在 80%左右的檢驗(yàn)前誤差中， 80%的誤差是標(biāo)本采集不當(dāng)引起，因此，血液標(biāo)本采集質(zhì)量是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的最重要環(huán)節(jié)。當(dāng)抽血后進(jìn)行離心處理時(shí)，分離膠遇到壓力，變成油體，介于血清于血細(xì)胞之間，離心結(jié)束后，壓力消失又變回彈性體，將血清與血細(xì)胞阻隔。 真空采血管管材質(zhì)量與檢驗(yàn)質(zhì)量保證 真空采血管的主要構(gòu)建為管子、帽蓋、管子內(nèi)涂層、分離膠、促凝物質(zhì)、抗凝劑等，對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量都有一定程度的影響。有的制造廠商為了降低成本，使用天然橡膠或者合成去異戊基二烯橡膠作為管帽材料，其純度較差，易于出現(xiàn)析出物污染血液，同樣使檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差。 （ 6）肝素抗凝管：可以用于分離血細(xì)胞和血漿，如果要用血漿來做生化等項(xiàng)目，則可以采血后立即離心分離，達(dá)到更快的檢測(cè)；分離血細(xì)胞可以做 T淋巴細(xì)胞亞群等實(shí)驗(yàn)。酒精具有肝臟毒性，如果攝入過多會(huì)使肝細(xì)胞呈炎性反應(yīng)，細(xì)胞膜通透性增加，部分細(xì)胞內(nèi)酶比如轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導(dǎo)致血液中含量增設(shè)。針對(duì)病人身份確認(rèn)的問題，美國(guó) 2023年發(fā)表了一份報(bào)告，在為期 2年對(duì) 217家醫(yī)療所和醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查， 在 1757730個(gè)病人中，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 45197個(gè)病人有身份確認(rèn)的錯(cuò)誤，調(diào)查期的第一年首三個(gè)月，平均錯(cuò)誤率是 %，調(diào)查期的第二年最后三個(gè)月，平均錯(cuò)誤率下降至 %。尤其要避免不當(dāng)?shù)牟裳?，如反?fù)進(jìn)針，取血不暢；也要避免取血后劇烈振搖等，以免人為造成溶血。某些激素變化更明顯，由仰臥站立起來時(shí)，含量可在數(shù)分鐘增加數(shù)倍。因此，肝素抗凝血只要血量足夠檢驗(yàn)項(xiàng)目使用，沒有發(fā)生凝固，采血量多少可以相對(duì)準(zhǔn)確。 2）標(biāo)本采血量少的處理 按照要求采血量一般為 3～ 4ml，如果采血不夠，可以根據(jù)所做項(xiàng)目靈活處理，如果是生化或血清檢驗(yàn)項(xiàng)目，血清量少只是所做項(xiàng)目可能不夠用，可以與醫(yī)生協(xié)商后盡量做一些滿足醫(yī)生需要的重要項(xiàng)目，不要退回。所有抗凝血都不需要溫育。 常用質(zhì)量控制規(guī)則 、常用質(zhì)量控制規(guī)則 （ 1）主要對(duì)隨機(jī)誤差敏感的 12S： 1個(gè)控制測(cè)定值超過 X177。 22S控制規(guī)則： 2個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值同時(shí)超過 X+2s或 X2s控制限時(shí)，判為失控。 （ 2）控制物的正確使用與保存 ① 嚴(yán)格按控制物說明書操作； ② 凍干控制物的復(fù)溶要保證所用溶劑 (一般為去離子水 )的質(zhì)量； ③ 凍干控制物復(fù)溶時(shí)所加溶劑是要準(zhǔn)確一致； ④ 凍干控制物復(fù)溶時(shí)切忌劇烈振搖，應(yīng)輕輕搖勻靜置，使血清完全溶解； ⑤ 嚴(yán)格按說明書規(guī)定方法保存，過期的控制物不能使用； ⑥ 控制物要與患者的標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。若為人為誤差，認(rèn)真仔細(xì)的操作可以避免；若為偶然誤差，則重測(cè)結(jié)果應(yīng)在允許的范圍內(nèi)，即數(shù)據(jù)在控。 室間質(zhì)量評(píng)價(jià) 室間質(zhì)量評(píng)價(jià) (external quality assessment, EQA)也被稱作能力驗(yàn)證（ PT），是多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本并由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu) (衛(wèi)生部或地方臨檢中心 )收集和反饋實(shí)驗(yàn)室上報(bào)結(jié)果、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室操作的過程，是通過實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)判斷實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn) /檢測(cè)能力活動(dòng)，是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要內(nèi)容。高于 mmol/L，首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀，然后借助其他試驗(yàn)查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病，查明原因及時(shí)治療。高于 ，應(yīng)選擇其他有力的診斷方法及治療措施。一般認(rèn)為 AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中 (ASTm)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí) ASTm釋放入血液循環(huán)中。在測(cè)定時(shí)，須注意空腹和進(jìn)食后濃度水平相關(guān)很大。隨病情加重，白 /球比值出現(xiàn)倒置，此時(shí)提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。其臨床意義有： (1)腎小球?yàn)V過率減低時(shí)血清 β2 微球蛋白升高。 、心肌酶譜檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義 心肌酶譜是壞死的心肌細(xì)胞釋放的一系列酶類，包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶 、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。家族性高 TG血癥患者 HDLC往往偏低，但 ApoA1不一定低，此時(shí)不增加冠心病危險(xiǎn)；而家族性混合型高脂血癥患者ApoA1與 HDLC都會(huì)下降時(shí)冠心病危險(xiǎn)性高。 、糖化血紅蛋白和果糖胺的臨床意義 糖化血紅蛋白可以反映測(cè)定前 2~3個(gè)月的血糖平均水平，而與血糖短期波動(dòng)無關(guān)，可以有效的監(jiān)測(cè)糖尿病患者的長(zhǎng)期血糖控制情況。鉀、鈉、氯、 作為血液的電解質(zhì)在維持血液酸堿平衡、血液和組織細(xì)胞膜電離平衡以及細(xì)胞內(nèi)外酸堿平衡等方面發(fā)揮重要作用，因此在急癥搶救以及一般疾病治療中都要密切監(jiān)測(cè)鉀鈉氯情況，以便及時(shí)調(diào)整用藥， 尤其是鉀離子，是心臟電生理活動(dòng)的重要物質(zhì)，低鉀高鉀都會(huì)致病人心臟停止而死亡，鉀離子高于 緊急處理，高于 。大量研究資料表明，動(dòng)脈粥樣化的血栓形成除了是脂肪堆積過程外，也是一個(gè)慢性炎癥過程，而 CRP是動(dòng)脈粥樣化的血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。 、甘油三脂 ced的臨床意義 甘油三脂即中性脂肪，甘油三脂水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。由于 CysC能 自由通過腎小球?yàn)V過屏障 ，目前被認(rèn)為是較理想的反映腎小球?yàn)V過功能的標(biāo)記物。 、腺苷脫氨酶（ ADA）檢測(cè)的臨床意義 ADA也是近年來才開展的新的檢測(cè)項(xiàng)目，它對(duì)急慢性肝炎、肝硬化有較高的敏感性和特異性。若 LDH活性升高，可能有組織、器官損傷，常用于 轉(zhuǎn)移性腫瘤化療時(shí)的監(jiān)測(cè) 。 、 γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ γ GT）檢測(cè)的臨床意義 γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一個(gè)具有多重意義的指標(biāo)，首先，肝臟受到損傷時(shí)它會(huì)升高，對(duì)肝炎的診斷具有重要價(jià)值，尤其是急性病毒性肝炎治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可以幫助判斷療效，隨著急性肝炎治療后疾病好轉(zhuǎn)和逐步康復(fù)， ALT下降非常迅速，很快可以恢復(fù)正常，但是 γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的恢復(fù)確十分緩慢，因此， 常將 γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正常作為急性肝炎徹底痊愈的標(biāo)志。大于 200U/L時(shí)，如果同時(shí)有其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持，可以確診為急性胰腺炎。高于 120mmol/L應(yīng)考慮多種高氯血癥的原因，并同時(shí)可作多種輔助診斷試驗(yàn)如血清 Na、 K 、 Ca、 HCT等。 ISO15189文件中指出：應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施一套對(duì)測(cè)量系統(tǒng)的校準(zhǔn)，真實(shí)性的程序，以保證測(cè)量結(jié)果可 溯源到 SI單位 ，或可參比到一個(gè)自然常數(shù)或其他規(guī)定的參考值。然后重測(cè)控制物，若結(jié)果仍被判斷為失控，則進(jìn)行下一步操作。確定分析批量就是要弄清質(zhì)控物的分析應(yīng)在什么時(shí)候進(jìn)行，然后間隔多長(zhǎng)時(shí)間或多少樣本量。 質(zhì)量控制的方法 校準(zhǔn)品 校準(zhǔn)品含有已知量的欲測(cè)物，用以校準(zhǔn)該測(cè)定方法的數(shù)值，它與該方法及試劑、儀器是相關(guān)聯(lián)的。 （ 2）主要對(duì)系統(tǒng)誤差敏感的 22S： 2個(gè)連續(xù)的控制測(cè)定值同時(shí)超過 X+2s或 X2s控制限。 （ 3）離心處理后的查驗(yàn) 血液標(biāo)本質(zhì)量好不好或血清或血漿分離質(zhì)量如何，在離心處理后查驗(yàn)更清晰，因此，在離心處理后要進(jìn)行標(biāo)本質(zhì)量的最后查驗(yàn)以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。脂血不僅影響到血脂的測(cè)定，還由于血清渾濁使比色法檢驗(yàn)項(xiàng)目發(fā)生較大誤差，嚴(yán)重脂血必須退回。比如，把 EDTA抗凝的血常規(guī)采血管送做生化檢測(cè)，把肝素抗凝的采血管送做凝血檢查等。一方面是因?yàn)橐后w的稀釋作用，部分項(xiàng)目測(cè)定值偏低；一方面輸入的液體成分影響測(cè)定結(jié)果，比如若輸入鉀，則測(cè)鉀時(shí)結(jié)果超出危險(xiǎn)值，甚至達(dá)到十幾毫摩爾，這是人體不可能達(dá)到的值，審核結(jié)果時(shí)容易發(fā)現(xiàn)。 ⑤ 皮膚消毒干燥后才可以采血。溶血對(duì)其檢測(cè)結(jié)果影響巨大，輕微溶血就可以使 PT、 APTT、 TT時(shí)間延長(zhǎng)， FIB定量降低。 另外，激烈運(yùn)動(dòng)對(duì)血液細(xì)胞也有影響，短期運(yùn)動(dòng)會(huì)使淋巴細(xì)胞增多，較長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多。比如進(jìn)食后血糖會(huì)增高，如果檢驗(yàn)申請(qǐng)單有血糖項(xiàng)目，餐后抽血就不可以；如果飲食中有較多脂肪會(huì)