【正文】 與歐洲心衰指南不同，這兩部指南充分肯定了長(zhǎng)效 CCB的安全性，并推薦其用于心衰患者降壓和控制心絞痛癥狀。也用于治療偏頭痛及各種眩暈。還能抑制去甲腎上腺素的釋放。但應(yīng)指出該藥對(duì)左室功能的影響個(gè)體差異較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察副作用的發(fā)生 根椐藥物對(duì)鈣通道的選擇性分為二類： （一）選擇性鈣拮抗藥 1. 苯烷胺類 (phenylalkylamine) ：維拉帕米、加洛帕米等 2. 二氫吡啶類 (dihydropyridines， DHP) ：硝苯地平、氨氯地平等。特別適用于高血壓合并冠心病及心力衰竭病人?？诜咳杖?，靜脈制劑可用于術(shù)后高血壓，在應(yīng)用數(shù)分鐘之內(nèi)即可起效。 1999年比利時(shí)報(bào)道應(yīng)用氨氯地平 5，每日一次，治療輕中度高血壓 6周。 ? 頭痛、顏面潮紅、多尿 ? 為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。 ? 地爾硫卓（合心爽、恬爾心） 30毫克， 3~4次 /日。結(jié)果表明，硝苯地平控釋片治療后，清晨收縮壓的上升速度沒有顯著降低，而清晨舒張壓的上升速度反而有所增加；而氨氯地平治療后，清晨收縮壓、舒張壓的上升速度同時(shí)顯著降低，也就是說氨氯地平控制清晨高血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片（圖 7）。如在氨氯地平為主體的 3項(xiàng)試驗(yàn)中，實(shí)際減少心肌梗死的結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果相當(dāng)一致。故應(yīng)換藥。這類制劑每日需多次服藥，一天內(nèi)可引起血壓的很大波動(dòng)，可引起反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心肌耗氧增加，容易誘發(fā)心律失常，不能有效降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。 第二代鈣拮抗劑為中效制劑，分為兩個(gè)亞類， A類基本上為第一代鈣拮抗劑的緩釋、控釋制劑，是近 10余年來開發(fā)的新劑型，其代表藥物有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片等。 ? ，血中的甘油三酯和膽固醇會(huì)升高嗎？ 調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者只有約 %的血脂受到影響。比如 CAMELOT研究，收縮壓降低 mm Hg，預(yù)計(jì)心肌梗死應(yīng)減少 21%，而實(shí)際觀察減少了 27%，表明氨氯地平在冠心病的防治中具有積極的意義。這些差異與不同 CCB發(fā)揮長(zhǎng)效降壓的途徑不同相關(guān)，氨氯地平本身為分子長(zhǎng)效制劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～ 50小時(shí)，即使偶爾漏服仍可控制第二天的血壓，因此其可以有效控制清晨血壓。 ? 常用的緩釋型鈣離子阻滯劑 ? 利煥、益心平、拜心同 ? 硝苯地平緩釋片 20毫克， 2次 /日。 便秘 ? 為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。停藥 3天并未發(fā)現(xiàn)有血壓的顯著升高。有輕微血管擴(kuò)張作用。同時(shí)此藥因可以抑制蛋白激酶 c（ pkc）阻斷了細(xì)胞增殖信號(hào)，故可強(qiáng)烈抑制平滑肌細(xì)胞增殖和血管重塑。 3. 苯硫卓類（ benzothiazepine） ：地爾硫卓等 （二）非選擇性鈣拮抗藥 4. 二苯哌嗪類 (biphenylpiperazines) ：桂利嗪、氟桂利嗪 5. 普尼拉明類 ：普尼拉明等 6. 其它類 ： 哌克昔林等 一、藥理作用 (一 ) 對(duì)心肌的作用 1. 負(fù)性肌力作用 可明顯降低心肌收縮性 ,即興奮 收縮脫偶聯(lián)作用，從而降低心肌的耗氧量。 ? 一、選擇性 Ca2+拮抗藥 作用于 L型 Ca2+通道 ? 苯烷胺類 phenylalkylamines： 維拉帕米 verapamil ? 二氫吡啶類 dihydropuridines： 硝苯地平 nifedipine ? 苯硫卓類 benzothiazepine： 地爾硫卓 diltiazem ? 二、非選擇性 Ca2+拮抗藥 ? 二苯哌嗪類： 桂利嗪、氟桂利嗪等 ? 普尼拉明類： 普尼拉明等 ? 其它類： 哌克昔林等 阻滯 L型鈣通道 → Ca2+內(nèi)流 ↓→ 細(xì)胞內(nèi) Ca2+↓ 1. 對(duì)心肌的作用 (1) 負(fù)性肌力作用 抑制興奮收縮偶聯(lián) 心肌收縮力 ↓耗氧量 ↓； 擴(kuò)血管作用 心后負(fù)荷 ↓耗氧量進(jìn)一步 ↓ (2) 負(fù)性頻率 、 負(fù)性傳導(dǎo) — 4相自發(fā)除極速率 ↓,竇房結(jié)自律性 ↓,心率 ↓ — 0相除極 ↓傳導(dǎo) ↓ERP↑:用于室上性心動(dòng)過速 ? (3) 保護(hù)心肌缺血 心肌缺血缺氧 ?胞內(nèi) Ca2+??激活磷脂酶、 蛋白酶、 ATP酶等 ?心肌細(xì)胞壞死 Ca2+拮抗藥保護(hù)機(jī)制 ： ?負(fù)性肌力、頻率： →心肌耗 02↓ ?血管擴(kuò)張 →后負(fù)荷 ↓→耗 02↓ ?減少細(xì)胞內(nèi)鈣量 → 避免細(xì)胞壞死 但有資料不支持，提出有 ↑心梗的危險(xiǎn) 2. 對(duì)血管的舒張作用 Ca2+內(nèi)流－細(xì)胞內(nèi) Ca2+↑→鈣調(diào)蛋白 →肌凝蛋白輕鏈 激酶（ MLCK） 激活 — 肌凝蛋白輕鏈磷酸化 （ MLCP） →平滑肌收縮 ? 主要 舒張動(dòng)脈 ， 對(duì)靜脈影響?。ㄒ话悴辉黾屿o脈容量） – 冠脈 ： 舒張大的輸送血管和小的阻力血管，使冠脈流量及側(cè)枝循環(huán)量 ↑（ 硝苯地平 — 治療冠狀動(dòng) ? 脈痙攣引起的變異性心絞痛效果好） – 腦血管： 增加腦血流量 （尼莫地平、氟桂嗪） – 外周血管： 解除痙攣 （雷諾病） ? 三種鈣拮抗藥對(duì)心血管作用的比較 硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 冠脈張力 冠脈流量 +++ ++ ++ 擴(kuò)張冠脈血管 +++ + ++ 心率 0， ++ 心收縮力 0， + 0， 0， 房室結(jié)傳導(dǎo) 0 房室結(jié) ERP 0 ?口服吸收完全 （ 90%) ， 首關(guān)消除明顯 ? 肝 CYP 3A4 代謝 硝苯地平： F高（ 6070%），代謝物多無活性，腎排泄； (氨氯地平：生物利用度最高，半衰期最長(zhǎng) ) 維拉帕米，地爾硫卓： F低（ 20%）， 首過效應(yīng)強(qiáng)（ 90%），肝代謝，有活性代謝物。 ? 鈣拮抗藥對(duì)各型心絞痛都有不同程度的療效。 ? ? 硝苯地平控釋片顯著減少冠心病患者新發(fā)心衰 ? 硝苯地平控釋片顯著減少伴高血壓的冠心病患者新發(fā)心衰 圖 3 ACTION研究：硝苯地平控釋片減少新發(fā)心衰 ? ACTION研究結(jié)果令人驚喜，它證實(shí)了硝苯地平控釋片能降低冠心病患者心衰發(fā)生率。 2023年《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ AHA）心衰管理指南》和 2023年《歐洲心臟病學(xué)會(huì) /歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ ESC/ESH）高血壓指南》均指出，如心衰患者需要降壓或控制心絞痛癥狀，可加用二氫吡啶類 CCB。 ? 臨床用于治療腦血管功能障礙，如血管性癡呆及腦供血障礙，能改善記憶、增加智力。 ? 2. 抑制多種內(nèi)分泌腺的作用 較大劑量的鈣拮抗藥能抑制多種內(nèi)分泌功能 ,如抑制催產(chǎn)素、加壓素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、促甲狀腺激素及胰島素、醛固酮的分泌。心衰合并快速房顫房撲時(shí)可選用地