【正文】 ， 如此反復(fù) ， 直到達(dá)到最佳劑量 。 負(fù)荷量 (DL)是首次劑量加大，然后再給 予維持量，使穩(wěn)態(tài)濃度提前產(chǎn)生。 38 其他體液 腦脊液 —取樣困難，不易推廣 靶組織或體液藥物濃度 —極少應(yīng)用 39 TDM中測(cè)定什么 ? ?原形藥物的測(cè)定 ?游離藥物的測(cè)定 ?活性代謝物的測(cè)定 ?對(duì)映體的監(jiān)測(cè) 40 原形藥物的測(cè)定 目前 TDM主要是測(cè)定樣本中原形藥 物的濃度，血清、血漿是最常用的標(biāo)本。 23 ? ⑸ 依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性 。 有效血藥濃度范圍 11 12 12 12 有效血藥濃度范圍是一個(gè) 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論 ， 建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上 ，是對(duì) 大部分人而言 的有效且能很好耐受的范圍 ， 并不適用于每個(gè)人和每一個(gè)具體情況 。 3 在沒(méi)有 TDM技術(shù)以前 ， 很難做到個(gè)體化給藥 。 因此 ，又稱為臨床藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （ clinical pharmacokiic mornitoring， CPM） 。 ⑺ 合并用藥； ⑻ 當(dāng)病人的血漿蛋白含量低時(shí)，需要測(cè)定血中游離藥物的濃度，如苯妥英鈉。 26 長(zhǎng)期合并使用肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑時(shí) ，導(dǎo)致藥物代謝改變 ， 亦可使血藥濃度降低或升高 。 44 對(duì)映體的監(jiān)測(cè) 藥物對(duì)映體是指分子結(jié)構(gòu)中一個(gè)或 一個(gè)以上手性因素的化合物，手性藥物 中對(duì)映體間藥效學(xué)差異非常復(fù)雜。 56 （ 24h） 的藥物 ， 一般每天給藥一次 ， 給藥間隔小于半衰期 ， 初始劑量高于維持劑量的 2倍 。 68 給藥間隔不變 ,改變劑量維持固定平均血藥濃度 此法是最大與最小血藥濃度在腎功能不全與正常者之間產(chǎn)生差異。 61 注意： 1. 只適合于第一、第二次給予試驗(yàn)劑量，而不能在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)使用； 2. 血管外給藥時(shí)，應(yīng)注意在消除相時(shí)采血； 3. 血樣測(cè)定務(wù)必準(zhǔn)確，否則計(jì)算的參數(shù)誤差較達(dá)； 4. 當(dāng)患者有肥胖、水腫、心梗、肝腎功能不全和低蛋白血癥時(shí)， Vd有較大變化，而肝腎功能不全還會(huì)引起 k的變化。 48 主要包括氣相色譜和高效液相色譜（ HPLC），其中 HPLC幾乎可測(cè)定常規(guī)監(jiān)測(cè)藥物中除了地高辛、鋰以外的所有藥物，而且干擾小，還可以測(cè)定代謝物。 采血方法和注意事項(xiàng) 32 確定采血部位需要考慮下述因素 ? 外周靜脈采血 ? 靜注或靜滴時(shí)，不宜在同一靜脈取血 ? 肌肉或皮下注射時(shí)，盡量避免在注射部位回流靜脈取血 33 注意事項(xiàng)： (1)準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間 。 如苯妥英鈉 、 水楊酸類 、 茶堿 、 保泰松 等 。 TDM的基礎(chǔ) —血藥濃度檢測(cè) 8 3. 藥物的藥理作用與血藥濃度間的相關(guān)性比藥理作用與總劑量間的相關(guān)性要好的多。治療藥物監(jiān)測(cè) Therapeutic Drug Mornitoring 1 ? 大多數(shù)藥物在常用量時(shí)，一些患者得到有效治療，一些未得到預(yù)期效果，有的卻出現(xiàn)毒性反應(yīng)，造成這一差異的原因是什么？ 2 ① 個(gè)體差異 。 2. 血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受 體部位的濃度。 當(dāng)出現(xiàn)飽和限速時(shí) ， 劑量稍有增 加其血藥濃度可超比例的增加 ， 半衰期 也隨著劑量增加而延長(zhǎng) ， 藥物易在體內(nèi) 蓄積而發(fā)生中毒 。 4) 當(dāng)懷疑病人出現(xiàn)中毒反應(yīng)或急救時(shí) ， 可以 隨時(shí)采血 。 ? 一般說(shuō)來(lái)，目前常規(guī)監(jiān)測(cè)的藥物品種均可用免疫學(xué)方法進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的測(cè)定。 重復(fù)一點(diǎn)法 60 K=[ln(C1/(C2C1))]/T Vd=DeKT/C1 其中 Cl和 C2分別為第一次和第二次所測(cè)血 藥濃度值 ， D為試驗(yàn)劑量 ， T為給藥間隔時(shí)間 。腎功能不全者，Cmax降低， Cmin升高，但平均濃度固定。 57 利用血藥濃度調(diào)整給藥