【正文】 mV以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。0相） 普肯 野纖維網(wǎng) 普萘洛爾引起的心室容積擴(kuò)大，心射血時間延長，可被硝酸甘油縮小216。→ 心肌耗氧量 ↓— 缺點： 心肌收縮力減弱，使射血時間延長，心排血不完全 216。 不宜口服，明顯首關(guān)效應(yīng)（ F: ISDN,Nitrates216。陣發(fā)性的 胸骨后壓榨性疼痛 并向左上肢放散。 替米沙坦是臨床上半衰期最長的 ARB 特異性治療： 采用按時間給藥的治療方法。?受體阻斷藥n 劑量個體化n 主張應(yīng)用一天用藥一次即能持續(xù) 24h平穩(wěn)降壓的藥物抗高血壓藥的應(yīng)用原則：n 根據(jù)病情選用藥物n 根據(jù)并發(fā)癥選用藥物n 按藥物作用特點聯(lián)合用藥 :應(yīng)用：n 噻嗪類利尿藥 可單用或與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用治療各類高血壓。/ 不良反應(yīng)輕而短暫，耐受性好，不引起咳嗽，但仍禁用于妊娠者。蒙諾）（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥理作用n 抑制 循環(huán) 的 ACE（短期的降壓作用）：擴(kuò)張小動脈、靜脈，降低血壓，無反射性交感神經(jīng)興奮n 抑制 組織 的 ACE（長期的降壓作用）：— 可減少 醛固酮 所引起的水鈉潴留、排鉀、排鎂作用；降低 交感神經(jīng)活性 ；舒張腦血管，降低腎及冠狀血管阻力。 平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣 ↓felodipinen 尼群地平 二、血管擴(kuò)張藥（一）直接舒張血管藥肼屈嗪 (hydralazine)n 直接 松弛小動脈 ，降低外周阻力而降壓；對靜脈無作用。phenomenon） α1受體阻斷 血壓患者也可應(yīng)用?！w位性低血壓最常見，也有眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉、水鈉潴留等癥狀。216。n 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用 2.SBP150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低n 推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展， 減少腦、心、腎等并發(fā)癥的發(fā)生， 最大限度降低心血管病死率和病殘率n 控制體重，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉高血壓治療n 控制體重，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入 28控制體重 520/10kg不吸煙限制飲酒 24體育運(yùn)動 49減輕精神壓力，保持心理平衡抗高血壓藥分類：（一）交感神經(jīng)阻滯藥1．中樞性降壓藥 :n 并發(fā)癥： 左心室肥厚、動脈硬化、小動脈痙攣和退變，引發(fā) 心、腦、腎等器官的損傷 ,導(dǎo)致冠心病、心力衰竭、腦中風(fēng)和腎功能不全和猝死等。高血壓的危險分層血 壓 Blood Pressure (mmHg) 危險因素和病史1 級SBP140～ 159或DBP90～ 99 2 級SBP160～ 179或DBP100～ 109 3 級SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ 無其它危險因素 低 危 中 危 高 危Ⅱ 1～ 2個危險因素 中 危 中 危 很高危Ⅲ ≥3 個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高 危 高 危 很高危Ⅳ 并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危注：低、中、高和極高危組，隨后注：低、中、高和極高危組，隨后 10年發(fā)生一種主要心血管事件的危險分別為年發(fā)生一種主要心血管事件的危險分別為15%, 15%~20%， 20%~30%和和 30%影響高血壓患者心血管預(yù)后的主要危險因素l 高血壓（１ ３級）l 年齡＞ 55（男性）；＞ 65歲（女性）l 吸煙l 糖耐量受損（餐后２ h血糖 ）和 /或空腹血糖受損（ ）l 血脂異常：總膽固醇 ≥＞ ＜8090診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即 收縮壓 ≥140mmHg和 (或 )舒張壓 ≥90mmHg即診斷為高血壓。n 弱的磷酸二酯酶 (4.antagonist， AA）n 螺內(nèi)酯（ spironolactone），依普利酮（eplerenone）n 醛固酮：— 水鈉潴留— 促進(jìn)心肌重構(gòu)— 增加血管平滑肌內(nèi) Ca2+濃度，增加外周阻力，升高血壓；誘發(fā)心律失?！?內(nèi)皮功能不良，致血栓作用— 致炎作用n 醛固酮逃逸（ aldosterone 血管擴(kuò)張 →氨苯蝶啶利尿藥（ diuretics）216。 房室結(jié)傳導(dǎo)性 ↓③ 竇性心動過緩： 心率 60次 /分以下，中毒先兆，停藥的指征。n 缺點 :缺乏心肌正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙，對供氧及能量代謝無影響 竇房結(jié)自律性 ↑216。治療量強(qiáng)心苷 強(qiáng)心苷 (2)增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性意義：216。n 洋地黃毒苷，多數(shù)從腎臟排出， 26% 進(jìn)入 肝腸循環(huán) 。 口服： 地高辛 (digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)216。 β1受體與興奮性 Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏理想的治療心衰藥物的特點216。病死率為 ％，3年病死率達(dá) 30％。216?！?心功能分級 Ⅰ ～ Ⅱ 級者，運(yùn)動可由小強(qiáng)度逐漸增加到到 30分鐘 /天，一周 5～ 7天的運(yùn)動強(qiáng)度；— Ⅲ ～ Ⅳ 級者若能耐受，可進(jìn)行短時程的運(yùn)動。（收縮期縮短，舒張期延長，改善靜脈淤血現(xiàn)象）（ 2）降低心肌耗氧量（影響因素：心肌收縮力、心率、室壁張力）（ 3）增加 衰竭心臟 的心輸出量作用機(jī)制n 與心肌細(xì)胞膜上強(qiáng)心苷受體 Na+K+ATP酶結(jié)合并抑制其活性 ，增加心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+量?！?房室結(jié)傳導(dǎo)性 ↓216。受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者 ，應(yīng)用時采用小劑量維持量療法，不需要大劑量。 甲亢可降低敏感性216。 回心血容量 ↓→orn 逆轉(zhuǎn)已出現(xiàn)的纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高血管的順應(yīng)性。dinitrate）n 舒張靜脈，增加靜脈容量，n 降低肺和系統(tǒng)血管的阻力n 選擇性舒張心外膜的冠狀血管，在缺血性心肌病時增加冠脈血流而提高其心室的收縮和舒張功能，解除心衰癥狀肼屈嗪（ hydralazine）216。5d內(nèi)病死率，并不能改善急性失代償性心力衰竭患者的半年生存率。類別 140149BP130/80mmHg— 伴糖尿病和腎病病人： 樟磺咪吩等。3．腎素抑制藥：阿利吉倫等。通常在其他降壓藥無效時應(yīng)用。n 藥物常用的有： 美加明，樟磺咪芬（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥n 利血平 propranololn 美托洛爾 血壓 ↓2. 腎小球旁細(xì)胞 β1受體阻斷 →α１ 受體阻斷藥216。nitroprusside）n 藥理作用： 速效、強(qiáng)效、短效n 靜滴 30秒內(nèi)起效， 2分鐘內(nèi)可獲最大降壓效應(yīng)，停藥 5分鐘內(nèi)血壓回升。 對老年人降壓效果較好，明顯降低 SBP，降低死亡率、卒中發(fā)生率和心梗發(fā)生率216。n 降壓作用強(qiáng)大、持久（ 2475h）。、主要心血管病事件減少 22％ vsn 妊娠期間禁用 ACEI 或 ARB抗高血壓藥的應(yīng)用原則：n 按藥物作用特點聯(lián)合用藥 :?受體阻斷藥— ACEI 福辛普利在 ACEIn 降低 Hcy最安全有效的方法是 補(bǔ)充葉酸 ，合并或不合并使用維生素 B12或維生素 B6。min. 9 單硝酸異山梨酯（ isosorbide 1～ 2分鐘起效，持續(xù) 20～ 30分鐘。216?！?心率 ↓奮開始： 4相~afterdepolarization， EAD）216。 4相自動去極化速率加快；252。responsiveness）： 心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā) 0期上升最大速度（ Vmax）與膜電位水平之間的關(guān)系，是決定傳導(dǎo)性的重要因素。竇房結(jié) 與 β受體阻斷劑合用時，注意對心臟、血管的抑制作用明顯n 地爾硫卓（ diltiazem）— 各型心絞痛均可應(yīng)用鈣拮抗劑與 ?受體拮抗劑合用n 降低心肌耗氧量起協(xié)同作用n ?受體拮抗劑可消除鈣拮抗劑引起的反射性心動過速n 鈣拮抗劑可抵消 ?受體拮抗劑收縮血管作用抗心律失常藥抗心律失常藥Antiarrhythmic Agentsverapamil： 抑制由 ADP、腎上腺素、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集作用【 抗心絞痛作用 】【 臨床應(yīng)用 】1. 硝酸酯類不敏感或療效差的 穩(wěn)定型心絞痛 ，可使發(fā)作次數(shù)減少（對伴有心律失常及高血壓者尤為適宜）216。?腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾 急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸入216?！?心臟作功減少 → 心肌耗氧量 ↓（ 3）對心臟區(qū)域性耗氧量的影響：在沒有明顯增加冠脈流量的情況下，選擇性增加心內(nèi)膜下層 PO2Nitrates216。歸納為兩方面：252。目前只服用氫氯噻嗪— 體檢： T 176。 睡前服用群多普利可安全有效地控制清晨血壓的迅速升高，而不會造成夜間血壓過度降低 。?受體阻斷藥n 劑量個體化n 主張應(yīng)用一天用藥一次即能持續(xù) 24h平穩(wěn)降壓的藥物v 谷峰比（ Trough/Peak+ 早期排鈉利尿 ，使血容量 ↓，心輸出量 ↓，血壓 ↓。escape）， 進(jìn)而使 RAAS抑制劑的療效減弱。 AngII介導(dǎo)的所有病理和生理功能n AT2受體：腎上腺髓質(zhì)n AT1受體阻斷藥：— 不影響緩激肽體內(nèi)代謝，很少出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫— 從受體水平阻斷兩種途徑生成的 AngII氯沙坦（ losartan）強(qiáng)效選擇性 AT1受體可逆性阻斷藥。 鉀離子外流 ↑（二） 鈣通道阻滯藥Ⅰ 類：選擇性作用于 L型鈣通道 的藥物Ⅰ a類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平Ⅰ b類：地爾硫卓類：地爾硫卓、克倫硫卓Ⅰ c類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ 類：選擇性作用于其他電壓依賴性鈣通道的藥物作用于 T型鈣通道：米貝地爾作用于 N型鈣通道：芋螺毒素作用于 P型鈣通道：某些蜘蛛毒素Ⅲ 類：非選擇性鈣通道調(diào)節(jié)劑：普尼拉明、芐普地爾、氟桂利嗪（二） 鈣通道阻滯藥n 硝苯地平 ? 降壓作用迅速，持續(xù)時間長。鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等② 降壓時 對腎血流量影響不大可降低病死率、腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率。 血管擴(kuò)張，水鈉潴留 ↓atenololn 吲哚洛爾 n 鎮(zhèn)靜、安定作用利血平（降壓靈）n 應(yīng)用：— 與其他藥物組成復(fù)方制劑（如：北京降壓 0號）治療輕中度高血壓n 不良反應(yīng)：— 常見有鼻塞、乏力、 胃酸分泌 ↑、 腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、 抑郁癥 等。n 治療中、重度高血壓，適用于腎性高血壓或腎功能不良的高血壓患者。機(jī)制：激動 延腦 孤束核次一級神經(jīng)元突觸后膜 α2受體 ，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。可樂定 BP140/90mmHg— 年輕高血壓病人： ≥140舒張壓 (mmHg)腎功能正常。n 擴(kuò)張型心肌病者尤為適宜。n 應(yīng)用：繼發(fā)于冠心病、高血壓病及舒張功能障礙的心衰，尤其是用其他藥物無效的病例舒張血管藥物的選擇1.n 腎功能異?；颊呤褂?ACEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好 （福辛普利、佐芬普利） 。 雷米普利（ ramipril）216。排 Na+→n 維司力農(nóng) （ vesnarinone)(2)緩慢性心律失常：可選用阿托品治療。也可見房性、房室結(jié)性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫— Na+K+ATP酶 ↓→ 最大舒張電位水平 ↑→ 除極速率降低 → 強(qiáng)心苷中毒 心收縮力 ↑→3. 代謝 g/d以下，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ 級者限制在 2 內(nèi)皮素（ ET）增多；216。治療充血性心力衰竭的藥物Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure216。 精氨酸加壓素（ AVP）增多；216。n 心功能 Ⅱ 級者 鈉鹽攝入量 應(yīng)控制在 3全身各種組織，腎、心及骨骼肌中濃度較高；可透過胎盤；分泌到乳汁中。繼發(fā)于正性肌力作用 迷走神經(jīng) ↑→ Ca2+內(nèi)流 ↓→ 傳導(dǎo)性 ↓(3)降低竇房結(jié)自律性 對傳導(dǎo)組織和心肌電生理的影響216。 自律性 ↑216?？梢婞S視、綠視及視力不佳的癥狀（ 視覺障礙屬中毒先兆，是停藥的指征 ）不良反應(yīng)與防治 (3)心臟反應(yīng)：① 快速型心律失常：可引起室性早搏、 二聯(lián)律（ 33% ），屬中毒先兆，停藥的指征。 合并用藥： 奎尼丁 可增加地 高辛的濃度；排鉀利尿藥 可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷的毒性 ；維拉帕米 可抑制地高辛排泄，提高地高辛的血藥濃度； 擬腎上腺素藥 提高心肌自律性及強(qiáng)心苷敏感性中毒的治療(1)快速型心律失常：n靜脈滴注氯化鉀或苯妥英鈉；n對室性心律失常，如室性心動過速及心室顫動應(yīng)選用利多卡因解救；n對極嚴(yán)重的地高辛中毒者可用地高辛抗體 Fab片段。 伊那普利（ enalapril）216。ACEI 不良反應(yīng)n 與 AngⅡ 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留；n 與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) : 咳嗽（ 510%）和血管性水腫。 上調(diào)上調(diào) β受體受體臨床應(yīng)用n 心功能比較穩(wěn)定的 Ⅱ Ⅲ 級 的 CHF患者。癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，外周水腫。120正常高值 亞組：臨界高血壓 160179（ 3） α和