【正文】 21:141423 穩(wěn)可信 － 卓越的臨床療效 作者 疾病 病例數(shù) 治愈率 % Levine 心內(nèi)膜炎 17 82% Myers 菌血癥 15 87% Craven 菌血癥 19 74% Coppens 菌血癥 8 88% Cafferkey 傷口感染 /骨髓炎 19 89% Cafferkey 肺部感染 7 86% Data: 1. Ann Intern Med 1982。內(nèi)酰胺酶的水解與滅活 。 177。9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988。 12: 738 6. 臨床微生物學(xué)， 1996?？垢腥舅幬锏暮侠響?yīng)用 附一院 呼吸科 菌種改變： ① G比例增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿 ) ② 耐藥葡， MRSA， MRSE ③ 真菌 菌種的變遷與細菌的耐藥性 主要細菌耐藥的問題 （ 1） 對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌 PRSP （ 2） 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA和耐萬古霉素中介的金葡菌 VIA （ 3） 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)超廣譜 223。 8: 639644 5. 天津醫(yī)藥， 1989。20:297301. 萬古霉素治療 MRSA感染的有效性 MRSA、 MRSE 嚴重感染 萬古霉素 30mg/kg 分二次靜滴 敗血癥、 G+心內(nèi)膜炎 3~6W 瓣膜修補術(shù)后 G+心內(nèi)膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平 去甲萬古治療嚴重葡萄球菌感染療效 感染 例數(shù) 痊愈 顯效 進步 無效 敗血癥 18 3 3 6 6 呼吸道感染 17 2 10 3 2 腹腔膽系感染 5 5 0 0 0 皮膚軟組織感染 34 18 12 1 3 泌尿系感染 3 0 3 0 0 合計 77 28 23 10 11 去甲萬古治療嚴重葡萄球菌感染的細菌清除率 清除株數(shù) /分離株數(shù) 感染 清除率 (%) 金葡 表葡 腐生葡 敗血癥 61 11/17 0/1 呼吸道感染 67 9/14 3/4 腹腔膽系感染 5/5 1/ 4/4 皮膚軟組織感染 65 22/31 0/2 0/1 泌尿系感染 3/3 3/3 合計 68 46/66 7/11 0/1 去甲萬古的不良反應(yīng) 皮疹 2例 脫發(fā) 1例 惡心、納差 1例 GPT↑ 1例 耳鳴、聽力減 1例 WBC時減少 2例 不良反應(yīng) 11% ? 歐洲藥典嚴格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于 93％ ? “穩(wěn)可信”純度 95％ ，去甲萬古霉素純度僅 % ? 97年 Korman等人對 224例病人的回顧性研究顯示： 應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為 0 Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371381 資料來源：中國藥品生物制品檢定所 穩(wěn)可信 － 最高的純度、最低的副反應(yīng) 當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率： 男性： 體重 (公斤 ) (140年齡 ) 女性： 以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度 (毫克 /升 ) 摘自 modellering et al 肌酐清除率 (毫升 /分鐘 ) 萬古霉素劑量 (毫克 /24小時 ) 100 1,545 90 1,390 80 1,235 70 1,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 穩(wěn)可信 － 劑量及用法 腎功能不全及年長病人 萬古霉素的特點 ? 對革蘭氏陽性菌包括 MRSA， MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) ? 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴重感染 ? 對難辯梭菌作用突出 ? 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度 ? 不良反應(yīng)需引起重視 (耳、腎毒性、紅人綜合征等 ) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測 ? 對敏感菌所致嚴重感染療效確切 ? 細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌 MRSA、 MRSE 輕度感染 ? SMZ－ TMP ? 氟喹諾酮類 ? 阿米卡星 ? 利福平 ? 磷霉素 腐生葡萄球菌尿感 ? 氨芐西林 ? SMZ－ TMP ? 呋喃妥因 壁霉素 Teicoplanin ? 抗菌譜似萬古，對凝固酶 ()葡稍差 ? T1/2b 47h ? 難入腦 ? 耳、腎毒性與過敏反應(yīng)較少，一般不必作 TDM ? 可靜滴，肌注 夫西地酸 Fucidin ? 抗菌譜似萬古 ? 細菌易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥 ? 不易入 CSF ? 毒低 ? 可靜滴，口服 磷霉素的客觀評價 ? 對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否 ? 對常見致病菌的覆蓋率 ? 能否解決一些難治性感染 ? 醫(yī)藥費用是否合情合理 特 點 ? 化學(xué)合成類藥物 ? 對耐藥菌有效 ? 與其他抗生素協(xié)同作用 ? 組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入 CSF ? 譜廣，對常見致病菌具良好作用 ? 毒性低 ? 肝腎功能不全者安全使用 ? 價廉 氟喹諾酮類 ? 廣譜： G－ 為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原 ? 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用 (PAE) ? 口服生物利用度較高，分布廣 ? 胞內(nèi)穿透力強 ? 作用于 DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 ? 細菌耐藥快，交叉耐藥 氟喹諾類品種比較 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸 諾氟 ++ ~ +++ + 有 口 氟啶酸 依諾 ++ ~ +++ ++ 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 較少 少 口＋注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 有 口＋注 氟喹諾酮 洛美沙星 Lomefloxacin ? 廣譜、口服吸收好 ? T1/2b 7h ? 交互作用少 氟羅沙星 Fleroxacin ? 抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好 ? T1/2b 1013h ? 不良反應(yīng)較多 () 羅氟沙星 Rufloxacin ? 廣譜，對綠膿差 ? T1/2b 35h 氟喹諾酮 妥舒沙星 Tosufloxacin ? 對 G+菌 (包括 MRSA) 厭氧菌 (包括脆弱類桿 ) ? 對 G－ 相當(dāng)于環(huán)丙 ? 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin ? 類似妥舒 ? 對胞內(nèi)菌 (軍團菌、衣原體等 )作用好 ? T1/2b 1820h ? 光敏反應(yīng)多 呼吸喹諾酮 ? 左氧氟沙星 ? 帕珠沙星 ? 莫西沙星 ? 吉米 沙星 特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能減退程度參考化驗指標(biāo) 腎功能試驗 正常值 輕度 中度 重度 內(nèi)生肌酐清除率 90~120 50~80 10~50 10 (ml/min) 血肌酐 (181。 － 耐酶青 ++ +++ － － － 氨青 ++ － ++ ++ － 哌拉 ++ － ++ +++ +++ 耐酶青霉素 產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注 口服 苯唑 ++ ++ － 8 氯唑 +++ ++ － 雙氯 ++++ ++ － － 氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上 青 G 177。 ? 2． 抗菌素進入菌體內(nèi) ， 能擋住 223。 8(11):9 Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995。97:330. 2. J Infect Dis 1982。 ? 3． 抗菌素與細菌胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白 （ PBPs） 靶位點結(jié)合 免疫缺陷者感染 ? 臨床表現(xiàn)不典型 ? 致病原一般對健康者不致病或少致病 ? 混合感染多，病原菌難定 ? 多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限 上海地區(qū)細菌藥敏（ ~) — 上海 11家醫(yī)院 檢測菌株： 18533株 G+ 34% G－ 66% 常見細菌： 大腸桿菌 16％ 凝固酶陰性葡萄球菌 14％ 克雷伯菌 11% 金葡菌 11％ 綠膿桿菌 10％ 不動桿菌 7％ 腸球菌 7％ 腸桿菌屬 6％ 變形桿菌 2％ 嗜麥芽窄食單孢菌 2％ 藥敏（ KirbyBauer） 革蘭陽性菌的耐藥率 (%) 藥物 MSSA MRSA MRSE 腸球菌屬 青 87 100 100 44 苯唑 0 100 100 92 唑啉 0 89 55 75 呋辛 3 95 71 88 噻肟 2 91 73 85 哌酮 2 85 47 43 他啶 6 95 82 90 (1)