【正文】 負責人 ****， 計劃完成時間 2023年 5月 30日。車間組織 人員進行二次檢查，在回用的周轉(zhuǎn)盒上發(fā)現(xiàn)有一瓶代碼為 130515 的未貼簽針劑粘在周轉(zhuǎn)盒的上蓋上面。 325/89 重大偏差 與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的偏差 對產(chǎn)品質(zhì)量有影響 次要偏差 與產(chǎn)品質(zhì)量無關(guān)的偏差 對產(chǎn)品質(zhì)量沒有影響 偏差管理的常見問題 偏差分類標準及其使用有漏洞、沖突或歧義 一種典型的有漏洞的偏差分類標準，如下表： 在許多情況下，確實難以迅速判斷具體的偏差對藥品質(zhì)量有無影響，或者 影響到什么程度。與批生產(chǎn)、 批包裝過程有關(guān)的偏差記錄和調(diào)查報告應(yīng)納入批記錄； 其他與批生產(chǎn)、批包裝過程無直接關(guān)系的偏差調(diào)查記錄 和報告，也應(yīng)以合理的方式編號保存。 二、偏差影響的評估？ 308/89 偏差的處理程序 三、糾正預(yù)防措施的制定？ 原因分析結(jié)束后，對照根本原因調(diào)查結(jié)果，調(diào)查組長與成 員一起共同確定糾正預(yù)防措施。如果 當前事件是一定時間內(nèi)多次發(fā)生，即使它符合只 報告事件條件，該事件應(yīng)經(jīng)評估以確認是否需進 入調(diào)查 290/89 偏差執(zhí)行流程 第一階段 ? 對偏差事件的報告 第四階段 第五階段 第六階段 第七階段 第三階段 ? 偏差事件報告批準 第二階段 ? 偏差事件報告評估 ? 主要生產(chǎn)偏差或嚴重生產(chǎn)偏差調(diào)查 ? 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 ? 調(diào)查報告的審閱和批準 ? 最終處理 291/89 偏差的處理程序 一、偏差報告的批準？ 質(zhì)量部負責人是事件報告的批準人，利用質(zhì)量分析工具審 核和評估事件報告，以確認以下事實： (1) 問題得到了充分和適當?shù)脑u估 (2) 結(jié)論合乎邏輯并有調(diào)查資料支持 (3) 建議的行動得到落實 (4) 確定了根本原因 質(zhì)量部根據(jù)以下原則將事件報告分類，并在規(guī)定的工作日 內(nèi)完成事件報告的評估和批準。 就是沒按規(guī)定做或結(jié)果不合格，總之是 錯了！??！ 270/89 偏差的定義 偏差： 是指非計劃的、不符合已建立的 SOP、主批記錄、法律 法規(guī)文件、驗證體系和測試方法、規(guī)格或其他標準的事件，該事 件可能會影響生產(chǎn)物料的純度、強度、質(zhì)量、功效或安全性，也 可能會影響用于生產(chǎn)、貯藏、產(chǎn)品分發(fā)，及法律法規(guī)符合性的、 已驗證的設(shè)備或工藝。 (4) 通知相關(guān)部門人員。 接下頁 300/89 偏差的處理程序 接上頁 根本原因確定： (1) 記錄最有可能的根本原因 (2) 附上確定和排除這些原因相應(yīng)的支持文件和收集的資料 (3) 挑戰(zhàn)最有可能的根本原因以確保所有相關(guān)的數(shù)據(jù)資料支持結(jié)論 (4) 如果原因不確定，需要記錄所有可能的原因并進行趨勢分析 接下頁 一、偏差原因的調(diào)查？ 301/89 偏差的處理程序 偏差調(diào)查分析方法一：魚刺圖 人員 是否經(jīng)過培訓(xùn) 是否出現(xiàn)過 類似現(xiàn)象 工藝 是否穩(wěn)定 生產(chǎn)環(huán)境 是否經(jīng)過 定期檢測 環(huán)境 是否有足夠的經(jīng)驗 是否合格 供應(yīng)商 是否有合格 檢驗報告 原料 投產(chǎn)前是否 經(jīng)過確認 是否嚴格執(zhí) 行生產(chǎn)工藝 狀態(tài)標識是否齊全 是否校 驗合格 設(shè)備 是否出 現(xiàn)異常 計算是 否正確 是否雙人復(fù)核 批生產(chǎn)記錄 溫濕度、壓差 是否符合規(guī)定 是否穩(wěn)定 是否記錄偏差 接下頁 302/89 偏差的處理程序 例如：發(fā)現(xiàn)的問題：車間地面發(fā)現(xiàn)油污 五個為什么： ＆ 為什么地面有油污？ 因為其上方一管道連接處的墊圈滲漏。 310/89 偏差執(zhí)行流程 第一階段 ? 對偏差事件的報告 第四階段 第五階段 第六階段 第七階段 第三階段 ? 偏差事件報告批準 第二階段 ? 偏差事件報告評估 ? 主要生產(chǎn)偏差或嚴重生產(chǎn)偏差調(diào)查 ? 根本原因分析及糾正預(yù)防措施的制定 ? 調(diào)查報告的審閱和批準 ? 最終處理 311/89 偏差的處理程序 一、調(diào)查報告的審閱和批準？ 相關(guān)部門負責人應(yīng)審閱批準調(diào)查報告。但是你必須從這些方面去考慮。但是，這種 客觀情況的存在不能成為縮減調(diào)查，努力回避徹底調(diào)查或故意縮小調(diào)查范圍的 理由。 該問題在近 3年內(nèi)未見相似問題發(fā)生，發(fā)生的可能性很低。 CAPA13004：加強供應(yīng)商管理。 334/89 案例一： *****產(chǎn)品物料平衡異常的偏差 偏差調(diào)查 周轉(zhuǎn)盒上為什么會有雙面膠？ 雙面膠的由來可能來自于周轉(zhuǎn)盒上的的鎖扣，因鎖扣掉落，而 雙面膠卻遺留在周轉(zhuǎn)盒蓋上，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在盒蓋上。質(zhì)量部門僅通過批生產(chǎn)記錄了 解到偏差的存在，導(dǎo)致偏差發(fā)生的 “第一現(xiàn)場 ”早已不復(fù)存在。如果是即將影響患者健康的情況，那么 “ 及 時 ” 就肯定要比 30天快。在執(zhí)行過程 中，如果客觀原因不能完全符合原方案的要求（例如完成時 限等），應(yīng)及時與質(zhì)量管理部進行溝通，如果需要部分修改 原方案的，應(yīng)重新獲得質(zhì)量管理部門的批準。 (3)排除或涉及生產(chǎn)物料 /設(shè)備 /程序等方面的原因。 (2) 調(diào)查結(jié)束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應(yīng)清楚地貼上 待驗標簽或通過在軟件系統(tǒng)中控制其待檢狀態(tài)。 有效的偏差管理是建立在有效的、足以控制生產(chǎn)過程和藥品質(zhì)量的 程序（指導(dǎo)文件）或標準的基礎(chǔ)之上的。 292/89 偏差的處理程序 二、偏差報告的分類依據(jù)？ 任何偏差都應(yīng)評估其對產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響。 確定糾正預(yù)防措施的完成日期，條件和負責人。 進行偏差趨勢分析時，常見的提問方法包括： (1) 不同類型偏差的比例如何？是否存在變化趨勢？ (2) 不同部門 偏差的比例如何？是否存在變化趨勢？ (3) 具體偏差的關(guān)閉時限是否存在變化趨勢？ (4) 是否存在相同或相似偏差重復(fù)發(fā)生的趨勢？ …… 注：偏差趨勢分析結(jié)果可表述為不同的方式，供質(zhì)量管理人員和企業(yè)管理人員進行決策。 326/89 偏差管理的常見問題 偏差報告不及時：不同職能、不同學(xué)科的專業(yè)人員未能及時有效合作 偏差系統(tǒng)的有效性依賴于不同職能部門、不同學(xué)科 /知識領(lǐng)域之間的密切溝 通和合作。 根本原因分析 半成品為什么會粘在盒蓋上？ 半成品盒蓋上有雙面膠，導(dǎo)致產(chǎn)品粘在上面，員工在打開周轉(zhuǎn)盒 時，產(chǎn)品隨蓋子一起移動了位置，員工在打開只對周轉(zhuǎn)盒進行了檢查， 并沒有對周轉(zhuǎn)盒蓋進行檢查。 339/89 案例分析 *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 案例二 340/89 案例二： *****產(chǎn)品灌裝時硅膠管破裂的偏差 偏差情況描述 描述： 2023年 9月 10日白班，車間 5生產(chǎn)線生產(chǎn) *****產(chǎn)品 時，在灌裝到三分之一處，發(fā)生稀配系統(tǒng)連接灌裝系統(tǒng)的一節(jié) 硅膠管發(fā)生了破裂，導(dǎo)致藥液四溢。 CAPA13004：更改 SOP*****，如在出現(xiàn)物料平衡來料少料 檢查時，對空盒子的檢查方法由現(xiàn)在搖動檢查改為每一盒 打開目視檢查，負責人 ****，計劃完成時間 2023年 5月 30 日。 328/89 偏差管理的常見問題 物料 /產(chǎn)品放行與偏差管理脫節(jié) 在中間產(chǎn)品或成品的放行過程中，當產(chǎn)品放行人（質(zhì)量受權(quán)人）不負責或不 直接參與偏差的調(diào)查，并且，沒有明確的程序要求將偏差調(diào)查處理的全部記錄