【正文】 :31:1110:31Jan2321Jan23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 。 (Hb CO) 缺氧 CO下降 VO2增加 Hb減低 The Goal: Tissue Perfusion 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 24小時管理集束化治療 ?小劑量糖皮質(zhì)激素 ? 200300mg/day氫化可的松 q6h， 7day ?強化胰島素治療 ? 8mmol/L ?重癥患者活化蛋白 C的使用 ? 機(jī)械通氣患者限制平臺壓 30cmH2O ? 小潮氣量、最佳 PEEP、適時 RM 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 24小時管理集束化治療 ?其它支持治療 ? 鎮(zhèn)靜、控溫 ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 腎功能支持 ? CBP ? 營養(yǎng)支持 ? 免疫調(diào)理及其它治療 ? 過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下同時存在 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 早期識別 廣泛教育 +EGDT+快速反應(yīng)小組 ， 5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克患者死亡率從 40%下降至 11%。解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 感染性休克早期目標(biāo)治療 蘭州軍區(qū)總醫(yī)院急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 李新宇 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱 8天 ， 加重伴呼吸困難的 2天； 肛周膿腫 、 嚴(yán)重膿毒癥 、感染性休克 、 MODS（ 呼吸 、循環(huán) 、 凝血 、 肝 、 腎 ） 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?Is a plex conditionoften life threatening ?Affects 750,000 patients in the US ?Accounts for 215,000 deaths ?Costs $16 billion/year ?Mortality 4060% 流行病學(xué) 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 Sepsis SIRS w/ presumed or confirmed infection Severe Sepsis Sepsis with ≥1 sign of an failure: ? Refractory Hypotension ? Renal ? Respiratory ? Hepatic ? Hematologic ? CNS ? Metabolic acidosis SEPTIC SHOCK % % % PRIMARY SOURCES: 1. Pneumonia 2. Urinary 3. Abdomen or Surgical wound 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 膿毒癥及內(nèi)毒素血癥 全身血管擴(kuò)張及急性腎功能不全 液體攝入過多 肺水腫、組織缺氧 機(jī)械通氣 感 染 急性呼吸窘迫綜合征 多器官功能障礙 組織間液增多 死亡率 80％～ 90％ 白蛋白滲出增多 靜水壓改變 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 感染性休克的血液動力學(xué)特征 ?屬于分布性休克 ? 分布性休克中最常見的類型 ? 血管收縮舒張功能異常導(dǎo)致的休克 ? 血管容積明顯增加，血容量分布到異常部位！ ? 臨床分型 ? 低前負(fù)荷型 ? 正常前負(fù)荷型 ? 取決于前負(fù)荷狀態(tài)，與致病菌種類無關(guān)！ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 感染性休克的血流動力學(xué)分型 低前負(fù)荷型 正常前負(fù)荷型 分類依據(jù) 前負(fù)荷不足 前負(fù)荷正常 致病菌 革蘭陽性菌、陰性菌、真菌或病毒 革蘭陽性菌、陰性菌、真菌或病毒 心輸出量 低 高 體循環(huán)阻力 高 低 CVP或 PCWP 低 正常 周圍組織溫度 冷 溫暖 血流動力學(xué)特征 低排高阻 高排低阻 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 發(fā)病機(jī)制 病原激活免疫系統(tǒng) 全身炎癥反應(yīng) 組織細(xì)胞自身性破壞 感染性休克 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 發(fā)病機(jī)制 ? 致病菌 ? 毒素 炎癥反應(yīng) ? IL1 ? TNFa 炎癥介質(zhì) ? 發(fā)熱和白細(xì)胞動員 ? 肝臟合成功能改變 ? 能量利用障礙 ? 血管通透性增加 代謝和生理功能改變 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 發(fā)病機(jī)制 血管舒張效應(yīng) NO爆發(fā)性釋放 血管內(nèi)皮損傷和通透性增加 TNF等炎癥因子的作用 激活補體系統(tǒng) 凝血、激肽及緩激肽系統(tǒng)激活 強大的擴(kuò)血管效應(yīng) 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 病理生理 ?體循環(huán)阻力降低 ? NO和炎癥介質(zhì)的暴發(fā)釋放 ? 血管擴(kuò)張和通透性增加 ?心輸出量增加 ? 心肌收縮力下降，但早期（前負(fù)荷充足的前提下） CO代償性增加 ? 心功能抑制往往被掩蓋，臨床容易忽略 ? 休克后期心肌抑制明顯 ? 部分患者心臟順應(yīng)性降低， CO明顯降低 ?組織灌注障礙和組織缺氧 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 診斷 ?臨床診斷 ? 有明確的感染灶 ? 有全身炎癥反應(yīng)存在 ? SBP90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降 40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇后（ 2040ml/kg）后血壓無反應(yīng)，或需血管活性藥維持 ? 伴有器官低灌注，如尿量 30ml/kg或有急性意識障礙等 ? 血培養(yǎng)可能有致病微生物生長 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 診斷 ?血流動力學(xué)診斷 ? 體循環(huán)阻力下降 ?