感染性休克早期目標治療(10-07-04彭鵬)-免費閱讀
【正文】 2023年 1月 21日星期六 上午 10時 31分 11秒 10:31: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 1月 21日星期六 10時 31分 11秒 10:31:1121 January 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 , January 21, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 :31:1110:31Jan2321Jan23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 ?因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。 監(jiān)測 動脈壓監(jiān)測很有必要 ！ 當患者對容量不再有反應(yīng) ， 而此時又未達到 MAP的目標值時 ， 就應(yīng)給予縮血管藥 ！ Fluid Titration to MAP 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 強心 +擴血管 ① 低劑量多巴胺 ② 任何劑量的多巴酚丁胺和多倍沙明 兒茶酚胺類藥 Vasopressor Titration to MAP 強心 +縮血管 ① 高劑量多巴胺 ② 任何劑量的去甲腎上腺素 ③ 中至高劑量的腎上腺素 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?容量復(fù)蘇無法使血壓達到目標值時 ， 推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥； ?容量復(fù)蘇及縮血管藥無法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分數(shù)下降時應(yīng)及時應(yīng)用多巴酚丁胺； ?兒茶酚胺類藥物個體差異明顯 ， 強烈建議滴定式調(diào)整； ?現(xiàn)目標血壓 （ MAP=65mmHg） 似乎偏低 ， 但具體多少尚不得而知； ? Cohort 回顧性研究：死亡患者 MAP=67mmHg， 生存者 MAP=76mmHg ? 另一研究：不同目標血壓 （ 65 mmHg vs 85mmHg） ， 灌注指標改善， 但無其它益處 。 膿毒癥引起的組織低灌注需要更快的補液速度及更大的補液量。 CVP或肺動脈楔壓增高而血流動力學(xué)卻無改善時應(yīng)減慢補液速度和補液量 。 Vasopressor Titration to MAP 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”； ? 失血性休克犬（失血量 35ml/kg），不行補液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素： ? PPV： 28%?12% ? MAP： 83mmHg ? 153mmHg ? CO： ? ? pH： ? ? 碳酸氫鹽： ? ? 本來能從容量補充中受益的患者，可能因為縮血管藥的應(yīng)用，而使組織灌注惡化。 ?2天前有受涼病史及上感癥狀， 1天前有不潔食物飲食史。 10:31:1110:31:1110:31Saturday, January 21, 2023 ? 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 10:31:1110:31:1110:311/21/2023 10:31:11 AM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點點小小努力的積累。 上午 10時 31分 11秒 上午 10時 31分 10:31: ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 1月 上午 10時 31分 :31January 21, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :31:1110:31:11January 21, 2023 ? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 1月 上午 10時 31分 :31January 21, 2023 ? 1少年十五二十時，步行奪得胡馬騎。 上午 10時 31分 11秒 上午 10時 31分 10:31: ? 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 10:31:1110:31:1110:311/21/2023 10:31:11 AM ? 1以我獨沈久，愧君相見頻。 Other Issues 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 病 歷 1 ?阿某，女， 21歲。 研究表明SBP110mmHg死亡率增加；且與感染性休克的進展有關(guān) 。 只要患者血流動力學(xué) （ 例如動脈壓 、 心率 、 尿量 ） 持續(xù)改善 ， 就應(yīng)該繼續(xù)補液 。 EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 Severe Sepsis no no Suspected infection ReAssess no SIRS yes ReAssess no SBP90 after bolus Lactate≥4mmol/l Or1an dysfunction Sepsis Antibiotics and ReAssess Sepsis Shock Early Goal – Directed Therapy Obtain Appropriate Cultures Check Lactate yes When to Begin EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?EGDT 明顯降低 Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； ?但死亡率仍很高； ?EGDT中的許多問題尚不十分清楚； ?EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進的余地； Refinements of EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 FIRST 明確 ① 容量狀態(tài) ② 容量負荷的可能影響 ③ 容量反應(yīng)性 容量滴定 SECOND 評估和監(jiān)測 容量負荷對微循環(huán)的影響 Refinements of EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 CVP 最簡單但最不可靠的指標 ！ “ 靜態(tài)指標 ”“ 0缺 ”“ 20滿 ” 期間難解釋 ， delta CVP亦然； 對 24項研究的系統(tǒng)回顧： poor correlation 其它指標 肺動脈導(dǎo)管 、 SvO PICCO、 超聲 （ 經(jīng)胸 、 經(jīng)食道 ） 、 下腔靜脈直徑 （ 經(jīng) TEE
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