【正文】 ● 藥物選擇：長(zhǎng)效降壓藥物，即谷 /峰比＞ 50%，半衰期長(zhǎng)。 兩種藥物合并應(yīng)用 ， 有效率升高 80%90%） 。 65 ? 適用于各種類型的高血壓。 2. 本藥降壓作用溫和 。 2. 對(duì) β β 2受體無(wú)選擇性 ， 也無(wú)內(nèi)在擬交感活性 。 β 受體阻斷藥 54 1. 抗高血壓作用： 降壓作用強(qiáng)于噻嗪類利尿藥 。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。各型高血壓，腎性高血壓，重度高血壓合用利尿藥。 ? 由于排 Na+是利尿藥降壓的重要原因 ， 因此對(duì)于患者一 般中度限鈉 ， 每天 5～ 8g。 8 ? 正常血壓的形成和影響血壓的因素 ? 形成血壓的條件： ①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。 ? 【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過(guò) 140/90 mmHg。 ? 1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的 １０月８日 定為 “ 全國(guó)高血壓日 ” 。 ? 升高腎素活性，激活 RAAS系統(tǒng)，不利于降壓。此反應(yīng)可能與緩激肽、 P物質(zhì)及前列腺素在肺內(nèi)蓄積有關(guān)。 3. 長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。 52 （四）腎上腺受體阻斷藥 ?受體阻斷劑 ?受體阻斷劑 53 ? β 受體阻斷藥的種類多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。 此藥開(kāi)始的用量要求 ，每次 5－ 10毫克 ， 1日 3次 ， 以后逐漸增加到每日 100毫克 。 3. 對(duì)腎臟沒(méi)有保護(hù)作用 。 α1 受體阻斷藥 64 作用機(jī)制 ? 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 ?1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈。 ? 聯(lián)合用藥 (高血壓治療的一個(gè)重要原則 ) 高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高 血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。血壓波動(dòng)愈大 ， 其靶器官損害愈嚴(yán)重 （心肌肥厚 、 血管重構(gòu) 、 腎損傷等 ） 。 ； ； ，有效降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率； ，減少不良反應(yīng)的發(fā)生； ，可以一天服用一次， 24小時(shí)平穩(wěn)降壓。 因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用 ， 它們降壓作用相加 （ 或協(xié)同 ） ， 可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制 。 ? 適于中度高血壓及并發(fā)腎功障礙者，與利尿藥和用效果更好。 3. 適用于治療各型高血壓 ， 靜脈注射可治療高血壓危象 。 4. 無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng) ， 生物利用度約 30％ ， t1/2為 1424小時(shí) ， 34小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值 。 3. 對(duì)心肌梗死 、 高血壓伴心絞痛患者療效尤佳 。 47 鈣拮抗劑降壓特點(diǎn) ? 不減少重要器官的血容量 ? 擴(kuò)張冠脈，增加心血流量，降低腎血管阻力，增加腎小球?yàn)V過(guò)率 ? 改善組織血流 ? 改善左心室和血管肥厚 ? 對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用 48 硝苯地平 nifedipine（心痛定） ?口服 203分鐘起效。 適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。 利尿劑使用注意事項(xiàng) 35 （二）影響腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 36 ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型 、 安全 、 有效的降壓藥 。 血壓 =輸出量 x 總外周阻力 高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制 9 ? 生理?xiàng)l件下影響血壓的因素 ①心臟每搏輸出量； ②心率； ③外周阻力 10 ? 動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié) ? 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié) （ 1） 壓力感受性反射： （ 2） 化學(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感 受器 ， 對(duì)血中氧 、 二氧化碳 、 氫離子等濃度敏感 。 高血壓的分類 3 高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病 ? 據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過(guò)１億人，每年新增３００萬(wàn)人以上。我國(guó)更低，高血壓的控制率還不足５％ 。 ?長(zhǎng)期利尿使體內(nèi)缺鈉，小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)少 Na＋ ，經(jīng) Na＋ Ca 2+交換，使細(xì)胞內(nèi) Ca 2+減少，血管平滑肌舒張 ?細(xì)胞內(nèi) Ca 2+減少使血管平滑肌對(duì) NA等血管活性物質(zhì)反應(yīng)性下降，血管張力減弱，血壓下降。 卡托普利 Captopril， 開(kāi)搏通 38 ，病人耐受良好。 3. ATⅡ 受體拮抗藥具備 ACEI的阻滯 AI轉(zhuǎn)換成 AⅡ 及抑制 ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和 P物質(zhì)的作用。 51 氨氯地平 （ 商品名絡(luò)活喜 ） 1. 新一代二氫吡啶類藥，緩釋劑，半衰期為 35～ 50小時(shí)，物利用度 63％，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。 2. 口服吸收好 ， 首過(guò)效應(yīng)強(qiáng) ， 生物利用度不高 。 3. 對(duì) β 1受體有選擇性阻斷 ， 對(duì) β 2受體作用較弱 ， 但對(duì)哮喘病人仍需慎用 。 2. ?1受體阻滯劑降壓顯著 。 84 第三節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 確定血壓控制的目標(biāo)值 無(wú)靶器官功能障礙者， 以 120/80 mmHg為 最理想的血壓水平。但藥物組份固定，不易個(gè)體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制 ? 合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量 90 比較合理的配伍： ACE抑制劑或 AT1受體阻斷劑 +利尿劑 鈣拮抗劑 + β 受體阻斷劑 ACE抑制劑 +鈣拮抗劑 利尿劑 +β 受體阻斷劑 α 1受體阻斷劑 + β 受體阻斷劑 91 各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng) 類別 Na+ 血容量 腎素 體位性低血壓 交感神經(jīng)活性 利尿劑 ↓ ↓ ↑ — — 中樞性降壓藥 ↑ ↑ ↓ + ↓ 神經(jīng)元阻斷劑 ↑