【正文】 第二十四節(jié) 換藥室工作制度嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。干缸無菌持物鉗每4小時更換一次。照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急需要?；卦L要求（1）每月按照科室上月出院患者人數(shù)的10%~15%進行回訪。護士在護理服務中使用文明服務用語，無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性地道歉，取得患者諒解。第十四節(jié) 接收“危急值報告”管理規(guī)定危急值報告：凡在檢測樣本時遇到能危及患者生命的檢驗結(jié)果時，應立即確認檢驗結(jié)果的準確性，然后在第一時間電話通知相關病區(qū)或臨床醫(yī)師，并做好相關記錄。第十二節(jié) 患者轉(zhuǎn)科管理制度醫(yī)師根據(jù)患者病情開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護士按轉(zhuǎn)科要求辦理相關手續(xù)。九、發(fā)藥及用藥要求按醫(yī)囑規(guī)定的時間給藥，嚴格執(zhí)行藥物現(xiàn)用現(xiàn)配原則。（7）外周靜脈輸注高危藥物，至少15—30分鐘內(nèi)須巡視1次，同時告知患者穿剌局部疼痛時立即呼喚護士處理。（3）新藥進入臨床前，科室組織藥物相關知識的培訓講座，使臨床醫(yī)師和護士均了解該藥物地相關知識。（1）高危藥物要單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，標簽清楚明顯、醒目。二、備用藥存放要求備用藥分類存放在藥柜中保存，各類備用藥分類、專柜、定點放置，藥品入原盒，藥柜保持清潔、整齊、干燥。需冷藏的藥品（冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效，同時做好交接記錄。給藥前，要詢問患者有無藥物過敏史，并向患者解釋以取得合作。陪護人員不得離開陪護患者，病情變化時應及時向主治醫(yī)師和值班護士反應，如有事外出需告知值班醫(yī)生及護士，同意后方可離開病房。如果床位緊張，需留下患者信息，并做好解釋。熱水器、微波爐有操作提示，衛(wèi)生間有防滑標志，空房間要上鎖?；颊甙仓迷瓌t:感染患者與非感染患者分開；凡遇有炭疽、氣性壞疽、破傷風、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應單獨安置，嚴密隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；對已確診的傳染患者應采取相應的隔離治療措施。搶救時注意組織好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。②手術(shù)開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士與病歷及患者核對。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。執(zhí)行任何治療時，如患者提出疑問，應及時核查后告知患者再執(zhí)行。值班者必須在交接班前完成本班的各項護理工作，完成記錄及特護記錄內(nèi)容，整理治療室、護士辦公室，并為下班護士做好物品的準備工作，以減少交接班時的忙亂。（6）保證本組患者“醫(yī)囑”、全部護理需求能得到及時執(zhí)行。根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進有效咳嗽、床上移動等。關注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應預防措施。第二十節(jié) 護理文書書寫規(guī)范按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行書寫。對主動報告的科室和個人的有關信息，醫(yī)院將嚴格保密。護理教學查房：檢查教學計劃、目標的落實情況，指導示范學生護理技術(shù)操作，分析典型病例，指導護生運用護理程序。加快專科護士的培養(yǎng)，急診、血透、ICU、手術(shù)室等護理人員送往地區(qū)或省?？谱o士培訓基地接受專科知識培訓，提高專科護理水平。臨床路徑的實施評價納入護理二級質(zhì)控管理。第十一節(jié) 護理制度操作常規(guī)變更批準管理制度變更批準管理制度是指對各類制度的起草、審批、執(zhí)行、修訂、廢止等各環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一規(guī)范，由護理質(zhì)量與安全管理委員會負責管理。護士因公差、院外進修、學習，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理人員等。護理操作：認真貫徹執(zhí)行各項護理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)，各種護理服務必須符合護理質(zhì)量標準，符合護理職業(yè)道德，符合患者需求，實現(xiàn)三者統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)護理服務。（7）科研、論文、獲獎、教學、繼教、實習、進修、參觀等情況的登記。科室護理例會：每月1次，由科室護士長主持，全體護士參加，傳達護理部的工作任務，總結(jié)護理工作，分析質(zhì)量、安全和疑難護理問題，制定改進措施。定期召開全院護士大會、護士長例會和護理部例會，總結(jié)反饋護理工作情況。負責全院護理人員的招聘、調(diào)配、獎懲、考核及績效分配等工作。第三節(jié) 護理部工作例會制度護理部例會：每周1次，由護理部主任主持，根據(jù)近期管理內(nèi)容，梳理工作重點，并研究討論，其結(jié)果及時與分管院領導溝通，及時落實。（4）護理業(yè)務學習、護理查房、護理病例討論及護理會診記錄等資料的管理。執(zhí)行首問負責制和首見負責制。發(fā)生護理糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴重影響患者安全的問題。凡新購進的護理用品均須護理部制定臨床試用或?qū)σ咽褂冕t(yī)院予以肯定效果評估后，方可向醫(yī)院醫(yī)療器械科申請購置。護士長為科室臨床路徑試點工作實施小組成員，負責本科室護理臨床路徑的開展與管理，組織科室護理臨床路徑的實施、信息上報與反饋等具體工作。護理人才培養(yǎng)是護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本保證，護理部必須有護理梯隊建設和各類護理人才培養(yǎng)計劃（近期和遠期），按計劃進行培養(yǎng)，動態(tài)觀察，定期考察，保證優(yōu)秀人才健康成長，計劃落實率≥70%。第十六節(jié) 護理查房制度護理查房包括護理行政、業(yè)務、教學查房。不良事件報告的時限：一般不良事件報告時間為24~48小時以內(nèi)；嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報護理部，事后24小時內(nèi)補填《不良事件報告表》。加強對探視人員的管理，非探視時間勸阻患者不要在病房會客。護理要求：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。【三級護理】病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。組長可以能根據(jù)護士的能力進行協(xié)調(diào)，責任護士既要對自己的執(zhí)業(yè)行為負責，也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關的全部事務負責。對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并有簽名。配藥時檢查：藥物有無沉淀、變質(zhì)、混濁；安瓿、藥瓶有無裂痕；瓶口有無松動；藥物是否有效；有無配伍禁忌等。 十對：科室、患者姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應；獻血者的編碼、血型、儲血號、有效期，確認輸血單和血袋標簽上的血型、儲血號是否一致。（2）手術(shù)當中，護士接患者時與手術(shù)通知單、病歷及患者腕帶進行身份核對。輸血完畢后血袋送輸血科冷凍短期保存，以備必要時檢查。 在醫(yī)院感染管理科的指導下對各種醫(yī)院感染因素及時采取有效控制措施，按要求報告醫(yī)院感染病例。病房晚上應及時督促探視人員離開病區(qū)，并督促患者休息。傳染病及死亡患者用過的物品，按消毒隔離原則進行終末處置。未經(jīng)允許，不得隨意進入醫(yī)護辦公室、治療室，嚴禁私自翻閱病歷。取、發(fā)、放藥物時應嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度。每日清點并記錄檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。備用藥使用后要及時從藥房領取補充，保證使用，患者剩余用藥（如出院患者遺留的口服藥，不得放入基數(shù)藥中再使用）無外包裝的口服藥，從領取時日起在病房口服藥瓶中保存最長1年時間（以自然年為一周期，—），確保藥品在有效期內(nèi)?；颊咄Ｋ幒笕缬型怂幰皶r退掉。（8）向患者說明藥物使用及安全用藥的相關知識，做好宣教和觀察。（4）特殊情況下剌激性、高低滲性、陽離子和血管活性藥物選擇外周靜脈輸注，應告知患者家屬外滲風險后簽署知情同意書或在護理記錄單上簽名，同時盡量選擇上肢大血管輸注，做到每日更換肢體進行注射，禁止使用頭皮鋼針和下肢部位穿剌?？剖肄k公室護士領取藥品。危重手術(shù)患者，術(shù)后回病房前，需要預先通知病區(qū)護士備好氧氣袋等搶救藥品。危重患者轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通知電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。第十六節(jié) 護患溝通制度患者在就診住院過程中，護士應根據(jù)患者的病情和護理服務的內(nèi)容選擇合適的溝通方式與患者進行溝通。（3）回訪患者對科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作是否知曉，是否知曉科室責任護士、護士長、科主任姓名。建立消防安全工作責任制，提高防火安全意識，保障各項安全措施落實到位。除工作人員外，其他人員不得逗留在室內(nèi)。搶救時，工作人員按崗定位，按照各種疾病搶救程序進行搶救。普通污染敷料放入單層黃色垃圾袋內(nèi)，統(tǒng)一回收處理。治療室每月進行空氣培養(yǎng)，結(jié)果存檔。消防疏散通道禁止存放雜物，確保通道通暢。（4）對患者提問應耐心聽取，語言規(guī)范，對治療問題不清楚不得隨意敷衍；對當時不能馬上解決的問題或電話解釋不清的問題應采用另行答復、預約專家或建議來院復查等方式。每次召開工休會的時間盡量避開患者休息和集中治療的時間。立即將危急值報告內(nèi)容通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，若均不在，應通知二線值班醫(yī)師或科主任，必要時報告醫(yī)務部?；颊呒坝H友不可自行攜帶病歷轉(zhuǎn)科，病歷由護工或醫(yī)務人員送至轉(zhuǎn)入科室，以免造成醫(yī)療糾紛?？诜幾龅桨l(fā)藥到口，及時收回空藥杯，空藥杯每周送供應室清洗消毒，并更換，保持藥盤清潔，卡片項目填寫齊全。胰島素第一次開瓶使用時要注明開啟日期及時間，在未被告污染的情況下使用有效期限為4周。（5）用藥過程中嚴格執(zhí)行床邊查對制度。（4）發(fā)現(xiàn)藥物不良反應的科室及工作人員，按醫(yī)院相關的規(guī)定，填寫不良反應表報藥劑科及護理部。內(nèi)服藥（包括口服片劑、膠囊、丸劑、散劑、溶液、酊劑和合劑等）為藍框標簽；高濃度電解質(zhì)（包括10%氯化鉀、磷酸鈉、10%氯化鈉等）、肌肉松馳劑與細胞毒化藥品為黃底黑字“高?！睒撕?。第九節(jié) 毒、麻、精神類藥品管理制度病房毒、麻、精神類藥品僅供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。第八節(jié) 輸液巡視制度護理人員應主動按時巡視，及時為患者更換液體。醫(yī)師電腦下達醫(yī)囑后，護士應核對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及執(zhí)行時間，無誤后方可執(zhí)行；對有疑問的醫(yī)囑，必須向主管醫(yī)師問清后方可執(zhí)行。第四節(jié) 探視管理制度執(zhí)行醫(yī)院探視管理制度，上午不接待探視，以保證患者的治療、休息，節(jié)假日除外。第二節(jié) 患者入、出院制度患者住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，按規(guī)定預交住院費、辦理手續(xù)。滅菌物品（棉布包裝材料和開啟式容器），溫度25℃以下，有效期為7天；抽吸的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過24小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用；碘酒、酒精應密閉保存；常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；體溫計等用后應立即消毒處理。根據(jù)現(xiàn)場情況，做好患者家屬的安撫工作。凡體腔或深部組織手術(shù)，在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。當患者出現(xiàn)不良反應時，應立即停止輸血，更換輸液裝置，用生理鹽水維持通道，按照“輸血反應應急預案”進行治療搶救。病人如提出疑問，先核實、核查，后解釋，無誤時方可執(zhí)行。（2）床頭交接班：交接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)、老年病、小兒及特殊心理狀況的患者。建立臨床護士床邊工作制度逐步實現(xiàn)護士常態(tài)情況下在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式，各科配套2—4輛流動護理治療車，做到護理站前移。提供護理相關的健康指導及功能鍛煉?！径壸o理】病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者。嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。護理文書必須是具有護士執(zhí)業(yè)資格證的護士完成，并簽全名，常用名與身份證名應相同。發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重程度給與嚴肅處理。會診申請科室按要求填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，護理會診的理由等，經(jīng)護士長簽字后送到被邀請科室及護理部，被邀請科室接到通知后24小時內(nèi)完成會診（急診會診者應在2小時內(nèi)完成）。護理部積極組織本院短期集中培訓班，補充知識，更新觀念，拓寬思路，提高業(yè)務水平和管理能力。培訓及評估內(nèi)容包括：三基理論和技能、?？评碚摵图寄?、護理核心制度、護理質(zhì)量安全知識、應急處理能力及預防院內(nèi)感染等。變更流程：各護理管理組申報變更項目→護理質(zhì)量管理委員會對實施變更需求進行識別與確認→護理管理組起草初稿→護理部審核→護理質(zhì)量安全管理委員會討論同意后下發(fā)實施。第九節(jié) 護理新業(yè)務、新技術(shù)準入管理制度護理新業(yè)務、新技術(shù)泛指:近期在國內(nèi)外護理領域已開展的具有前瞻性、科學性、合理性、實用性等特點，在本院內(nèi)尚未開展、未使用的臨床護理技術(shù)與業(yè)務。護理糾紛：樹立“患者無錯”的觀點，學會處理“患者的不滿”，全力解決患者問題。勤奮學習、精益求精：勤奮學習，對技術(shù)精益求精，及時更新知識結(jié)構(gòu)，在不斷開拓的醫(yī)護專業(yè)知識基礎上，積極應用心理學、社會學、美學、倫理學等相關學科知識，做好護理工作。建立保管制度，對護理部及醫(yī)院各類文件按年度、時間、順序、認真核實登記、分類及裝訂，長期保管。1關心全院護士的思想、工作和學習情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)動護士的積極性。實行護理二級質(zhì)控制度，參與全院護理質(zhì)量與安全的督導。負責對全院護理管理人員及質(zhì)控員進行護理質(zhì)控知識培訓與考核。按照工作手冊相關要求保存以下資料（1）護理質(zhì)量檢查登記（包括各項檢查合格率），質(zhì)控小組活動記錄?；颊呷朐海簯玖⑾嘤?，態(tài)度和藹、熱情，語言親切，送患者到病床。第八節(jié) 護理請示報告制度凡具有下列情況，必須及時向科護士長、護理部、有關部門或院領導請示報告。護理部在新業(yè)務、新技術(shù)開展半年后，進行效果評價，在聽取相關單位對應情況的階段性匯報后制定下一階段使用、人員培訓與考核計劃并記錄。凡科室試行護理臨床路徑者需先上報護理部并備案。建立護士個人技能考核檔案，包括護士技術(shù)準入注冊資料或職業(yè)證明、技術(shù)準入，受教育及培訓、工作經(jīng)歷資料等，技術(shù)評估結(jié)果作為崗位任職資格的重要依