【正文】 ，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施?！綛】符合“C”，并實施雙向轉(zhuǎn)診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序?！綛】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。，對存在問題與缺陷有改進措施。有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。（3）3 級/C 級：急癥病人?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價?！綛】符合“C”，并%?！続】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。，當日完成檢查和報告。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。 。、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核?！続】符合“B”，并?！続】符合“B”，并，有可追溯的記錄。，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備?！綜】。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。三、承擔政府指令性任務評 審 標 準評 價 要 點 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！綛】符合“C”，并。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。、單病種管理?！続】符合“B”，并。%。、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務?！綜】“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。本細則共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。，應從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上?！?0%。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間?！?%。、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診?！綜】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。，有成效（用案例說明）。四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點 醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力?！綛】符合“C”，并、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。%以上。、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個?！綛】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。，變動出診時間提前公告。 建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。 。，持續(xù)改進出診服務。 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源?！綜】%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。【B】符合“C”，并。三、急診綠色通道管理評 審 標 準評 價 要 點 落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。【B】符合“C”，并、472小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。（★）【C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設施方面提供支持。，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室的比率≥70%。，對存在問題與缺陷有改進措施。，并有專人負責?！綜】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！綛】符合“C”，并，并知情同意?！綜】?！綜】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。，保障診療的連續(xù)性?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！綛】符合“C”，并%?！続】符合“B”，并，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量?！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。【C】。、本崗位的履職要求?！続】符合“B”，并“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。，則固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。【A】符合“B”，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實?！続】符合“B”，并，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關(guān)部門能積極響應。、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務人員按時出診率。、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。【A】符合“B”，并，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室?！綜】“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。【B】符合“C”，并。【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練?！続】符合“B”，并，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。≤3%?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。【C】、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綛】符合“C”，并。二、標準的項目分類（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。（2）?？商峁?24 小時急診診療服務。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。、實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效?！綜】、健康保健等公益性活動。，人員構(gòu)成合理，職責明確。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。，如各個病區(qū)都設臵有應急用照明燈?！続】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。 有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！綛】符合“C”，并，有追蹤、有評估與持續(xù)改進?！胺旨夅t(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個?！綛】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。，有持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作的措施?！綜】，并及時更新。有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。，則由專職護士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。，提高搶救效率。、分診人員經(jīng)過培訓，掌握履職要求。【B】符合“C”，并、危急重搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定?！綜】，有明確的會診時限規(guī)定。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。、預約管理相關(guān)制度并落實。【C】，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量?！綛】符合“C”，并。，對存在問題與缺陷有改進措施。實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各科室職責明確。，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人?！綜】（含搶救）服務流程。，則由專職醫(yī)師與護士負責，單獨排班、值班?！綛】符合“C”，并、方便患者就醫(yī)的措施。 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。 ?！続】符合“B”，并。實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！綛】符合“C”，并～2個。承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！綜】，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。，有應急物資和設備的使用登記。四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。編制各類應急預案。四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。、總結(jié)分析（有記錄文件）。，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。、分析及反饋?！続】符合“B”，并、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。【B】符合“C”，并，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！続】符合“B”，并＞50%。ABCD優(yōu) 秀良 好合 格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無表 2 標準條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表 3 第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章　醫(yī)院功能任務 .......................................................................................................................