【正文】 如果尚未能熟練掌握基本的縫合操作，結(jié)果不穩(wěn)定，每一針縫的效果都不一樣，那怎么協(xié)調(diào)統(tǒng)一很多針縫合的結(jié)果呢？千里之行，始于足下。另外建議打第二個結(jié)時稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個線結(jié)有無被牽動，兩側(cè)的縫線牽拉的速度及方向等細節(jié)是否正確。24） 確定線結(jié)松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時，應(yīng)仔細觀察角膜傷口閉合的松緊度，當(dāng)閉合到合適的松緊時，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。打完3個結(jié)左手打結(jié)鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時間和操作。這時可緊貼傷口一側(cè)進針，而運針的弧度可適當(dāng)變化，保證傷口最低點（3/4角膜厚度處）于進出針位點距離相等。這樣操作能最大限度保證傷口對合正確。在確定運針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運針方向的穩(wěn)定。如果線結(jié)斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。要注意臨床上縫合角膜傷口與實驗室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會促進玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導(dǎo)致完全失明。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點，而且從傷口凸面進針，穿過斷面，從凹面一側(cè)出針。圖15224 當(dāng)運針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動作，則會導(dǎo)致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗?？p合主要分為兩個步驟：一是運針，二是打結(jié)。 臨床上在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補術(shù)。住院醫(yī)師請在實驗室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進行練習(xí)，直至熟練掌握實驗室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達到熟能生巧的水平。當(dāng)將縫針垂直于角膜面穿刺進入角膜，并沿著針的設(shè)計弧度“送”進角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個符合縫針設(shè)計弧度的、標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進出角膜表面的點之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。圖15225 如果角膜表面不處于同一平面時盲目運針穿過傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會出現(xiàn)錯層。面對這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進行其余傷口的對位縫合。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會避免可吸收縫線吸收時引起的組織反應(yīng)，后者會加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處3） 左手有齒鑷從視野左側(cè)進入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。實驗室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；?持針器反持縫針，反向縫合。出針時持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運出縫針，不要生硬的按一個固定的方向拔出縫針，會使角膜變形并損傷縫針?？p線打結(jié)部分的具體操作20） 右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜12點方向）牽拉縫線。圖15234 將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。圖15237 當(dāng)上一步把縫線松緊度牽引到滿足要求的時候（傷口對合好，不過松也不過緊），則右手持針器向視野上方（7點方向）牽引，同時左手打結(jié)鑷向5點方向牽引，雙手力量相等然后同時放松，可以“卡”住線結(jié)，臨時穩(wěn)定住線結(jié)的松緊度。最后固定住線結(jié)的松緊度。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。這種方法忌過度提起線結(jié)至離開角膜表面，可能導(dǎo)致誤剪斷線結(jié)。切記無論是環(huán)繞持針器還是抽緊縫線，其方向均與前一針時所用的方向相反。?實驗室里因為眼座固定的眼球突眼明顯，打結(jié)時無論牽拉多長的縫線均可以在角膜表面平面內(nèi)完成。圖15233 右手持續(xù)牽拉縫線至線尾可見；左手更換打結(jié)鑷從縫線上方鉗夾縫線，切忌從上圖中錯誤的角度鉗夾，否則會嚴(yán)重影響打結(jié)時的容易度。17） 縫合斜行角膜傷口的時候，以（仍是角膜3/4厚度水平）傷口深部的位點作為為縫線底部所在（顯微鏡下見深層傷口位點兩側(cè)的角膜縫線寬度相等，而不是角膜表面?zhèn)趦蓚?cè)縫線寬度相等），這樣縫合的傷口對合好，不易滑動。一般斷面為最低點，深約3/4角膜厚度。如果右手應(yīng)該從6點進入?yún)s改為從其他角度（例如12點）進入視野，則縫合開始時會見到縫線就躺在視野內(nèi)傷口表面，嚴(yán)重影響運針和打結(jié)的進行。1） 打第一個結(jié)時，進出組織的線頭和線尾均向?qū)?cè)方向牽拉收緊，高分子材料縫線應(yīng)繞兩圈打結(jié)，繞線的方向可以正或者反向，但以后每一次繞線均與上一次方向相反。 8）沿著縫針弧度出針：針尖出對側(cè)角膜后，右手持針器松開針尾，輕輕鉗夾住露出的針尖部分，仍然沿著縫針的弧度旋轉(zhuǎn)地拔出縫針?？p合時首先將角鞏緣對齊進行縫合，或者將一側(cè)斷面的凸角傷口對合到另一側(cè)對應(yīng)的凹角傷口處進行縫合。2）選擇進針方向：針與角膜面垂直，一般情況下垂直于所經(jīng)過的傷口（如果傷口為不規(guī)則型，則原則上運針方向于經(jīng)過傷口位點的切線方向垂直，同時兼顧進出點的位置與周邊縫線的關(guān)系進行微調(diào)，詳見后文）。這樣共有4個點固定器械，而一般固定的點越多，器械就越穩(wěn)定，使器械能更加穩(wěn)定地與手成為一體。. . . . .眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練（節(jié)選）第一節(jié) 眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑（一） 循序漸進的學(xué)習(xí)要求推薦住院醫(yī)師學(xué)習(xí)眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑如下，應(yīng)該循序漸進?？梢蚤_合器械，并起到輔助固定作用2）左手持顯微鑷子的姿勢： 圖15211 將左手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖15212 將顯微鑷置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15213 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在鑷子兩側(cè)，可以開合鑷子，并起到輔助固定作用以上姿勢簡單歸納為：中指和虎口兩點的作用是作為托起顯微手術(shù)器械的平臺，食指和拇指的作用主要是開合器械，輔助固定。1）選擇進針位置：以進針點與角膜傷口的距離正好是100線縫針標(biāo)準(zhǔn)進出角膜寬度的1/2，這樣其出