眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選(文件)
【正文】 傷口位置。再左手有齒鑷松開。只有當(dāng)不參與打結(jié)的縫針和縫線位于左手器械的遠(yuǎn)端外圍，才能不影響打結(jié)區(qū)域的操作。圖15233 右手持續(xù)牽拉縫線至線尾可見；左手更換打結(jié)鑷從縫線上方鉗夾縫線，切忌從上圖中錯(cuò)誤的角度鉗夾，否則會(huì)嚴(yán)重影響打結(jié)時(shí)的容易度。只要帶著這個(gè)意識(shí)，多嘗試幾次就能確定自己應(yīng)該夾的縫線長度。此時(shí)注意點(diǎn)：?應(yīng)該是右手持針器不動(dòng)，左手運(yùn)動(dòng)將縫線套上右手持針器繞圈（如果左手不動(dòng)，右手持針器觸動(dòng)縫線繞圈，則很容易帶動(dòng)縫線從出針口外拉，造成進(jìn)針口的線尾被牽拉進(jìn)入角膜，甚至脫出傷口外）；?右手持針器應(yīng)該在線尾的正上方，這樣繞圈完成后，只需要一低頭就可以抓住線尾打結(jié)。圖15235 第一個(gè)結(jié)縫線應(yīng)該環(huán)繞持針器兩圈，然后打結(jié)鑷持縫線向持針器靠攏，并隨持針器一起運(yùn)動(dòng)。?實(shí)驗(yàn)室里因?yàn)檠圩潭ǖ难矍蛲谎勖黠@，打結(jié)時(shí)無論牽拉多長的縫線均可以在角膜表面平面內(nèi)完成。圖15236 打第一個(gè)結(jié)時(shí)，鉗夾視野下方縫線的打結(jié)鑷向視野上方牽引，而持針器則反向牽引，兩側(cè)縫線成一直線。轉(zhuǎn)向完成后，線尾、線頭及傷口內(nèi)的縫線成“Y”型并繃緊，這樣即卡住了線結(jié)，然后放開線頭或線尾而線結(jié)往往能維持不松開，這樣就能確定好此線結(jié)的松緊。左手打結(jié)鑷夾住線頭側(cè)的縫線，夾線點(diǎn)與第一個(gè)結(jié)之間預(yù)留繞一個(gè)圈的縫線長度，然后與第一個(gè)結(jié)“相反”的方向繞一個(gè)圈到穩(wěn)定在線尾上空的持針器上，持針器下探夾住線尾。切記無論是環(huán)繞持針器還是抽緊縫線，其方向均與前一針時(shí)所用的方向相反。左手緩慢的牽拉收緊線頭側(cè)的縫線，當(dāng)?shù)诙€(gè)結(jié)與第一個(gè)結(jié)之間的兩根縫線長度相同時(shí)，雙手才開始反向運(yùn)動(dòng)打結(jié)，收緊打第二個(gè)結(jié)，雙手收緊的速度一致，保證最后線結(jié)收緊的一剎那，兩側(cè)縫線同時(shí)收到盡頭固定，也避免改變第一個(gè)線結(jié)所確認(rèn)的線結(jié)松緊度。故一開始應(yīng)只抽緊縫針側(cè)的縫線（即左手打結(jié)鑷牽拉的縫線），直至兩側(cè)縫線與線結(jié)之間的長度相同圖15240 當(dāng)兩側(cè)縫線與線結(jié)之間距離相等是，雙手開始同時(shí)牽引抽緊縫線。打結(jié)時(shí)仍然仿照之前的原則：?繞圈方向及牽拉收緊縫線方向與之前一個(gè)線結(jié)相反；?在角膜表面平面內(nèi)牽拉縫線成一直線，兩側(cè)的線同時(shí)收緊成第三個(gè)結(jié)。這種方法忌過度提起線結(jié)至離開角膜表面，可能導(dǎo)致誤剪斷線結(jié)。作為初學(xué)者，請嚴(yán)格按照上述的方法開始學(xué)習(xí)如何進(jìn)行角膜縫合，建議每一個(gè)細(xì)節(jié)和步驟都模仿并掌握（以后熟練后可以根據(jù)自己的習(xí)慣進(jìn)行各種改良，只要能完成縫合操作即可，但初學(xué)期間請務(wù)必嚴(yán)格按照教程進(jìn)行學(xué)習(xí)）。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。拼一個(gè)春夏秋冬！贏一個(gè)無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)參考。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。先掌握好基本操作，再研究如何運(yùn)用這些操作，最后匯總成完成整個(gè)手術(shù)。注意：?線結(jié)拉入時(shí)注意不可帶入角膜上皮、細(xì)棉纖、滑石粉、血凝塊等物，以免引起傷口愈合不良、繼發(fā)感染以及縫線隧道瘢痕等；?線結(jié)應(yīng)保留在遠(yuǎn)離角膜光學(xué)區(qū)的部位，減少對光學(xué)區(qū)的影響；?線結(jié)不可留在角膜傷口斷面處，避免影響愈合；?線結(jié)拉入角膜后應(yīng)該有一個(gè)回拉動(dòng)作，這樣可以使線結(jié)“順”向角膜表面，減少日后拆線拉出線結(jié)的難度；?盡量大段的夾持縫線來拉線結(jié)，例如用持針器長軸沿著縫線方向夾住大段縫線進(jìn)行拉線結(jié)，這樣受力均勻分散，減少拉斷縫線的可能；?一般從進(jìn)針口拉入線結(jié)比較方便，如果嘗試幾次無法拉入（往往因?yàn)榫€結(jié)較大），可轉(zhuǎn)到另一方向到出針口拉入線結(jié)。28） 剪線：?用顯微剪刀剪線時(shí)，左手將線頭線尾輕輕向上方牽拉，但不能把線結(jié)提到離開角膜表面，否則線結(jié)容易在剪線時(shí)被剪斷；?提線要向側(cè)上方，保證自己或助手剪線時(shí)能看到線結(jié)；?初學(xué)者可將剪刀打開置于角膜表面，將線結(jié)置于剪刀中間并保持同一平面，側(cè)過剪刀與角膜表面成45度，然后閉合剪刀剪線。最后固定住線結(jié)的松緊度。而過快的動(dòng)作往往令操作者在還沒反應(yīng)過來前就已經(jīng)犯錯(cuò)（例如牽動(dòng)了第一個(gè)線結(jié)，改變了松緊度等）。如果兩者同時(shí)牽拉，則線尾側(cè)會(huì)提前繃緊，這樣一側(cè)繃緊而另一側(cè)未繃緊，會(huì)導(dǎo)致第一個(gè)線結(jié)被拉松。然后向第一個(gè)結(jié)拉緊方向“相反”的方向拉緊縫線打結(jié)。圖15237 當(dāng)上一步把縫線松緊度牽引到滿足要求的時(shí)候（傷口對合好，不過松也不過緊），則右手持針器向視野上方（7點(diǎn)方向）牽引，同時(shí)左手打結(jié)鑷向5點(diǎn)方向牽引，雙手力量相等然后同時(shí)放松，可以“卡”住線結(jié)，臨時(shí)穩(wěn)定住線結(jié)的松緊度。然后根據(jù)具體情況，將繃緊著的線頭或線尾從線結(jié)上方轉(zhuǎn)到對側(cè)（這一步特別要注意，轉(zhuǎn)的過程中角膜會(huì)受到一定的向?qū)?cè)的力而變形，造成對側(cè)的線尾或線頭松弛，出現(xiàn)線結(jié)變松的情況。遇到這種情況，解決方法是左手打結(jié)鑷松開縫線，在靠近線結(jié)的位置重新夾縫線，使得打結(jié)在開瞼器范圍內(nèi)，這樣保證可以在角膜表面平面進(jìn)行打結(jié)；?打結(jié)時(shí)右手持的線尾一開始不牽拉，僅在對側(cè)線頭側(cè)的縫線被牽拉到位后繃緊時(shí)才開始牽拉繃緊，有意識(shí)的將線尾的長度維持在剛剛能被持針器夾持打結(jié)的長度。23） 打第一個(gè)結(jié)：左手打結(jié)鑷夾住線頭，右手持針器夾住線尾，開始打結(jié)。圖15234 將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。22） 右手持針器懸在線尾的上方不動(dòng)，左手打結(jié)鑷夾著縫線，從出針點(diǎn)左側(cè)回旋進(jìn)入打結(jié)區(qū)至其上空。初學(xué)者線尾可以稍留長些，以防打結(jié)繞線時(shí)不注意時(shí)牽拉縫線，使線尾完全進(jìn)入角膜，無法繼續(xù)打結(jié)而必須原位重復(fù)整個(gè)縫合過程）。?不要立即用左手的打結(jié)鑷接過縫線，而要用右手持續(xù)拉線直至在視野內(nèi)角膜進(jìn)針處看見線尾時(shí)才用左手的打結(jié)鑷接過縫線?？p線打結(jié)部分的具體操作20） 右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜12點(diǎn)方向）牽拉縫線。18） 縫針進(jìn)入對側(cè)角膜傷口后，左手有齒鑷仍鉗夾角膜傷口，右手按照縫針的弧度向前運(yùn)針，直至縫針穿出角膜表面預(yù)期的出針點(diǎn)（出針點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離應(yīng)一致，為預(yù)期出針點(diǎn)，可用左手有齒鑷按壓預(yù)期出針點(diǎn)稍遠(yuǎn)端處，協(xié)助準(zhǔn)確定位出針）。圖15232 斜行與角膜表面的角膜傷口縫合時(shí)，運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)應(yīng)設(shè)定在3/4角膜厚度的傷口斷面處。16） 然后穿刺入對側(cè)角膜傷口斷面。出針時(shí)持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運(yùn)出縫針，不要生硬的按一個(gè)固定的方向拔出縫針，會(huì)使角膜變形并損傷縫針。 然后進(jìn)入到
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