眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選-全文預(yù)覽
【正文】 步驟17。13） 角膜傷口無眼內(nèi)組織嵌頓，這時(shí)縫針從傷口一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面，要求穿刺入另一斷面的點(diǎn)是和原斷面穿刺出的點(diǎn)在原結(jié)構(gòu)上對應(yīng)的點(diǎn)，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現(xiàn)左右錯位或上下錯層。11） 垂直100縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時(shí)左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。實(shí)驗(yàn)室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；?持針器反持縫針，反向縫合。7） 然后嘗試旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)，在傷口上空來凌空完成運(yùn)針動作預(yù)試驗(yàn)，以檢測自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運(yùn)針方向）下完成運(yùn)針動作。而右圖中縫針從11點(diǎn)方向進(jìn)入視野，則縫線會留在視野中，影響手術(shù)操作。5） 右手持針從視野的運(yùn)針針尾側(cè)進(jìn)入視野，即如果計(jì)劃縫針從角膜6點(diǎn)向12點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從6點(diǎn)方向進(jìn)入視野；如果計(jì)劃縫針從角膜8點(diǎn)向1點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從8點(diǎn)方向進(jìn)入視野。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處3） 左手有齒鑷從視野左側(cè)進(jìn)入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。四、主要顯微手術(shù)操作的具體步驟角膜縫合的具體操作1） 將傷口調(diào)節(jié)至顯微鏡視野中央，放大顯微倍數(shù)，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內(nèi)容嵌頓于傷口時(shí)，一定要盡量放大顯微倍數(shù)，保證能清晰看見傷口細(xì)節(jié)及縫針有無觸及眼內(nèi)組織。3） 打結(jié)時(shí)候線頭線尾拉緊時(shí)要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結(jié)時(shí)的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結(jié)實(shí)際松緊度會有一定的下降，將造成線結(jié)偏松。因此，練就熟練的打結(jié)手法和完成高質(zhì)量的線結(jié)，是最重要的基本功。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會避免可吸收縫線吸收時(shí)引起的組織反應(yīng)，后者會加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。因此，縫合角膜傷口手術(shù)操作時(shí)不能壓迫眼球，并囑患者放松，不能咳嗽屏氣，避免眶壓增高。切記整個角膜縫合的運(yùn)針過程應(yīng)該按照100縫針的固有弧度進(jìn)行運(yùn)針，順勢拔針而不應(yīng)有阻力。圖15227 運(yùn)針不順利時(shí)，切忌如圖向上扳縫針，會導(dǎo)致縫針變形。面對這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進(jìn)行其余傷口的對位縫合。6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要切記運(yùn)針時(shí)不能帶入眼內(nèi)組織（主要是虹膜），否則會引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。而如果從凹面進(jìn)針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現(xiàn)左右錯位。一般較短的、整齊的傷口容易對合整齊，而較長的、不規(guī)則的傷口，對合往往會左右錯位。圖15225 如果角膜表面不處于同一平面時(shí)盲目運(yùn)針穿過傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會出現(xiàn)錯層。4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請注意通過控制進(jìn)針點(diǎn)和運(yùn)針方向，來將整個運(yùn)針?biāo)淼赖淖钌钐?/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。一般在眼壓不太低的情況下，運(yùn)針時(shí)如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側(cè)的傷口不會出現(xiàn)明顯的上抬或下陷現(xiàn)象。如果運(yùn)針時(shí)能控制進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離為進(jìn)出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進(jìn)出針位點(diǎn)的距離相等。當(dāng)將縫針垂直于角膜面穿刺進(jìn)入角膜，并沿著針的設(shè)計(jì)弧度“送”進(jìn)角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個符合縫針設(shè)計(jì)弧度的、標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進(jìn)出角膜表面的點(diǎn)之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個隧道長度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。不同的組織（角膜、鞏膜、結(jié)膜、眼瞼等）的運(yùn)針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打結(jié)的原則基本一致。過多運(yùn)用手指來控制后者，會影響器械的穩(wěn)定性。1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢 圖1528 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖1529 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15210 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位。住院醫(yī)師請?jiān)趯?shí)驗(yàn)室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進(jìn)行練習(xí)，直至熟練掌握實(shí)驗(yàn)室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到熟能生巧的水平。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實(shí)踐有關(guān)的青光眼和白內(nèi)障手術(shù)分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。（b）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合 （掌握如何設(shè)計(jì)不規(guī)則傷口縫合手術(shù)，并能熟練運(yùn)用學(xué)到的各種角膜縫合操作手法去完成）。 “基本動作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科顯微手術(shù)基本動作（握持顯微器械、使用顯微鏡）； “基本操作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科手術(shù)基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）； “主要步驟”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握各種手術(shù)的主要步驟（注：只有部分手術(shù)步驟可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)學(xué)習(xí)，而且實(shí)驗(yàn)室里的模擬狀況與臨床實(shí)際病情會有不同，日后進(jìn)入臨床手術(shù)時(shí)需要注意個體化調(diào)整）；（a）全層穿透性角膜移植 （掌握各個方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實(shí)踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補(bǔ)術(shù)。第二節(jié) 眼科顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)室基本訓(xùn)練操作本節(jié)將以實(shí)驗(yàn)室的手術(shù)操作練習(xí)為主線，介紹上述眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)路徑中實(shí)驗(yàn)室部分的基本手術(shù)操作、步驟練習(xí)的原則和實(shí)踐方法。手術(shù)操作的基本功持器械原則（以右利手為例子）右手持械主要是持針器和顯微剪刀等，左手主要是各種鑷子等。而除了大拇指和食指控制器械的開合動作外，器械的其他運(yùn)動和器械的方向位置則主要通過手腕的屈伸轉(zhuǎn)動等動作來完成。縫合主要分為兩個步驟：一是運(yùn)針，二是打結(jié)。100尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設(shè)計(jì)的。圖15223 100縫針垂直進(jìn)針并按照縫針固有弧度在人角膜內(nèi)運(yùn)針，可保證運(yùn)針?biāo)淼赖倪M(jìn)針出針點(diǎn)均垂直于角膜表面，且兩點(diǎn)之間寬度恒定，最低點(diǎn)為角膜3/4厚度。3）進(jìn)針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進(jìn)角膜并運(yùn)針；一般在約3/4深處達(dá)到運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)（也應(yīng)該是傷口斷面），穿過傷口斷面進(jìn)入對側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側(cè)角膜
畢業(yè)設(shè)計(jì)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1