【正文】 什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來(lái)越容易。29） 打結(jié)剪線(xiàn)完畢后，應(yīng)該將線(xiàn)結(jié)拉入角膜針道基質(zhì)內(nèi)，以免線(xiàn)結(jié)刺激。兩側(cè)縫線(xiàn)仍成一直線(xiàn)進(jìn)行牽拉。26） 拉緊固定第二個(gè)結(jié)的時(shí)候，特別要注意，兩個(gè)線(xiàn)結(jié)之間，左手線(xiàn)頭側(cè)的縫線(xiàn)長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于右手線(xiàn)尾側(cè)。如果因?yàn)閭诙唛_(kāi)的張力過(guò)大，第一個(gè)線(xiàn)結(jié)無(wú)法卡住，可重復(fù)剛剛步驟，一般第二次即能卡住線(xiàn)結(jié)，或者請(qǐng)助手用無(wú)齒鑷夾住線(xiàn)結(jié)，打第二個(gè)結(jié)時(shí)完成固定。但臨床上很多患者眼球相對(duì)內(nèi)凹，左手打結(jié)鑷持過(guò)長(zhǎng)的縫線(xiàn)打結(jié)時(shí)器械會(huì)受到眼瞼眼眶的阻礙，無(wú)法下探到角膜平面成一直線(xiàn)。而如果持針器在遠(yuǎn)離線(xiàn)尾的部位，繞圈完成后還需要移動(dòng)一段距離才能夾住線(xiàn)尾，則很可能帶動(dòng)縫線(xiàn)，將線(xiàn)尾拉進(jìn)角膜進(jìn)針口；?因?yàn)槌轴樒魑挥诖蚪Y(jié)區(qū)上空，故繞圈、夾線(xiàn)尾操作的下方就是進(jìn)針和出針點(diǎn)，操作者打結(jié)時(shí)要注意觀察其下角膜進(jìn)出針處的縫線(xiàn)有無(wú)被牽拉，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)縫線(xiàn)牽拉將線(xiàn)尾拉入角膜的意外；?為了保證在持針器運(yùn)動(dòng)時(shí)已經(jīng)繞的兩個(gè)圈的縫線(xiàn)不脫落，左手打結(jié)鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側(cè)，雙手一起運(yùn)動(dòng)，以避免右手運(yùn)動(dòng)左手不動(dòng)而導(dǎo)致繞圈的縫線(xiàn)滑脫持針器；?為了方便持針器鉗夾線(xiàn)尾，建議事先將線(xiàn)尾翹在空中，不要緊貼角膜表面，如果已經(jīng)緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)到與線(xiàn)尾長(zhǎng)軸一致的方向再下探夾線(xiàn)尾，或者縫線(xiàn)繞圈前就反執(zhí)持針器（弓弧端向上），這樣持針器頭端下探夾線(xiàn)會(huì)更加方便。21） 右手將縫線(xiàn)拉到位（角膜進(jìn)針處看見(jiàn)線(xiàn)尾，線(xiàn)尾與進(jìn)針處的距離12cm），正好方便打結(jié)。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。另外注意縫線(xiàn)穿過(guò)傷口斷面時(shí)應(yīng)該在傷口兩側(cè)斷面的同一平面，顯微鏡下見(jiàn)當(dāng)時(shí)角膜傷口兩側(cè)表面位于同一平面。縫針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對(duì)容易穿過(guò)嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術(shù)后眼內(nèi)組織前粘的情況）。12） 這時(shí)觀察傷口內(nèi)有無(wú)眼內(nèi)組織嵌頓，如果無(wú)，進(jìn)入到步驟13；如果有，進(jìn)入到步驟14（實(shí)驗(yàn)室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實(shí)驗(yàn)室無(wú)法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。但實(shí)驗(yàn)室練習(xí)時(shí)眼球是固定的，無(wú)法采用本方法；?請(qǐng)護(hù)士旋轉(zhuǎn)顯微鏡2030度，手術(shù)者相應(yīng)移動(dòng)座位，亦可以改變運(yùn)針?lè)较?。圖15231 縫合是7點(diǎn)向1點(diǎn)方向運(yùn)針，故縫針應(yīng)（如左圖）從視野外7點(diǎn)方向進(jìn)入，保持縫線(xiàn)位于視野外。圖15229 正向（左圖）和反向（右圖）持針?lè)椒ǎ嚎p針垂直于持針器切線(xiàn)方向。2） 打第一個(gè)結(jié)后將縫線(xiàn)拉向?qū)?cè)以卡住結(jié)不松脫，并以此來(lái)調(diào)整縫線(xiàn)的松緊是否適度；第二個(gè)結(jié)是為了固定住第一個(gè)結(jié)確認(rèn)的松緊度，而不改變第一個(gè)結(jié)控制的松緊度；第三個(gè)結(jié)是加保險(xiǎn)，以防松脫。手術(shù)的目的不僅是角膜傷口維持對(duì)合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對(duì)視力的影響降到最低。部分初學(xué)者在這一時(shí)刻會(huì)出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線(xiàn)外拔縫針，結(jié)果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時(shí)，往往會(huì)使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過(guò)性哆開(kāi)，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。面對(duì)一個(gè)有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長(zhǎng)的敞開(kāi)傷口的情況下，任何機(jī)械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見(jiàn)效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會(huì)隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開(kāi)的傷口。切記縫合時(shí)，從傷口凸面?zhèn)冗M(jìn)針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進(jìn)針，則穩(wěn)定的凹面會(huì)使得操作變得相對(duì)容易。如果顯微鏡下見(jiàn)傷口兩側(cè)表面有錯(cuò)位，則右手適當(dāng)上提或下壓縫針?biāo)趥?cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復(fù)一平面后再運(yùn)針，以糾正傷口錯(cuò)位閉合。3）進(jìn)針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線(xiàn)將針“送”進(jìn)角膜并運(yùn)針；一般在約3/4深處達(dá)到運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)（也應(yīng)該是傷口斷面），穿過(guò)傷口斷面進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側(cè)角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運(yùn)針穿過(guò)整個(gè)角膜才是完美的過(guò)程。100尼龍縫線(xiàn)的縫針弧度就是為了縫合角膜而設(shè)計(jì)的。而除了大拇指和食指控制器械的開(kāi)合動(dòng)作外，器械的其他運(yùn)動(dòng)和器械的方向位置則主要通過(guò)手腕的屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作來(lái)完成。第二節(jié) 眼科顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)室基本訓(xùn)練操作本節(jié)將以實(shí)驗(yàn)室的手術(shù)操作練習(xí)為主線(xiàn)，介紹上述眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)路徑中實(shí)驗(yàn)室部分的基本手術(shù)操作、步驟練習(xí)的原則和實(shí)踐方法。 “基本動(dòng)作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科顯微手術(shù)基本動(dòng)作（握持顯微器械、使用顯微鏡）； “基本操作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科手術(shù)基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）； “主要步驟”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握各種手術(shù)的主要步驟（注：只有部分手術(shù)步驟可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)學(xué)習(xí)，而且實(shí)驗(yàn)室里的模擬狀況與臨床實(shí)際病情會(huì)有不同，日后進(jìn)入臨床手術(shù)時(shí)需要注意個(gè)體化調(diào)整）；（a）全層穿透性角膜移植 （掌握各個(gè)方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。 臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開(kāi)始，逐步實(shí)踐有關(guān)的青光眼和白內(nèi)障手術(shù)分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢(shì) 圖1528 將右手大拇指和食指張開(kāi)，其余三指彎曲如圖圖1529 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15210 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位。不同的組織（角膜、鞏膜、結(jié)膜、眼瞼等）的運(yùn)針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打結(jié)的原則基本一致。如果運(yùn)針時(shí)能控制進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離為進(jìn)出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進(jìn)出針位點(diǎn)的距離相等。4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請(qǐng)注意通過(guò)控制進(jìn)針點(diǎn)和運(yùn)針?lè)较?，?lái)將整個(gè)運(yùn)針?biāo)淼赖淖钌钐?/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。一般較短的、整齊的傷口容易對(duì)合整齊，而較長(zhǎng)的、不規(guī)則的傷口，對(duì)合往往會(huì)左右錯(cuò)位。6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要切記運(yùn)針時(shí)不能帶入眼內(nèi)組織（主要是虹膜），否則會(huì)引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。圖15227 運(yùn)針不順利時(shí)，切忌如圖向上扳縫針，會(huì)導(dǎo)致縫針變形。因此，縫合角膜傷口手術(shù)操作時(shí)不能壓迫眼球，并囑患者放松，不能