眼科顯微手術基本操作的訓練節(jié)選-免費閱讀
【正文】 什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。29） 打結剪線完畢后，應該將線結拉入角膜針道基質(zhì)內(nèi)，以免線結刺激。兩側(cè)縫線仍成一直線進行牽拉。26） 拉緊固定第二個結的時候，特別要注意，兩個線結之間，左手線頭側(cè)的縫線長度遠遠長于右手線尾側(cè)。如果因為傷口哆開的張力過大，第一個線結無法卡住，可重復剛剛步驟，一般第二次即能卡住線結，或者請助手用無齒鑷夾住線結，打第二個結時完成固定。但臨床上很多患者眼球相對內(nèi)凹，左手打結鑷持過長的縫線打結時器械會受到眼瞼眼眶的阻礙，無法下探到角膜平面成一直線。而如果持針器在遠離線尾的部位，繞圈完成后還需要移動一段距離才能夾住線尾，則很可能帶動縫線，將線尾拉進角膜進針口；?因為持針器位于打結區(qū)上空，故繞圈、夾線尾操作的下方就是進針和出針點，操作者打結時要注意觀察其下角膜進出針處的縫線有無被牽拉，會不會出現(xiàn)縫線牽拉將線尾拉入角膜的意外；?為了保證在持針器運動時已經(jīng)繞的兩個圈的縫線不脫落，左手打結鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側(cè)，雙手一起運動，以避免右手運動左手不動而導致繞圈的縫線滑脫持針器；?為了方便持針器鉗夾線尾，建議事先將線尾翹在空中，不要緊貼角膜表面，如果已經(jīng)緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長軸轉(zhuǎn)到與線尾長軸一致的方向再下探夾線尾，或者縫線繞圈前就反執(zhí)持針器（弓弧端向上），這樣持針器頭端下探夾線會更加方便。21） 右手將縫線拉到位（角膜進針處看見線尾，線尾與進針處的距離12cm），正好方便打結。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。另外注意縫線穿過傷口斷面時應該在傷口兩側(cè)斷面的同一平面，顯微鏡下見當時角膜傷口兩側(cè)表面位于同一平面?？p針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進入對側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對容易穿過嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術后眼內(nèi)組織前粘的情況）。12） 這時觀察傷口內(nèi)有無眼內(nèi)組織嵌頓，如果無，進入到步驟13；如果有，進入到步驟14（實驗室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實驗室無法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。但實驗室練習時眼球是固定的，無法采用本方法；?請護士旋轉(zhuǎn)顯微鏡2030度，手術者相應移動座位，亦可以改變運針方向。圖15231 縫合是7點向1點方向運針，故縫針應（如左圖）從視野外7點方向進入，保持縫線位于視野外。圖15229 正向（左圖）和反向（右圖）持針方法：縫針垂直于持針器切線方向。2） 打第一個結后將縫線拉向?qū)?cè)以卡住結不松脫，并以此來調(diào)整縫線的松緊是否適度；第二個結是為了固定住第一個結確認的松緊度，而不改變第一個結控制的松緊度；第三個結是加保險，以防松脫。手術的目的不僅是角膜傷口維持對合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對視力的影響降到最低。部分初學者在這一時刻會出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時，往往會使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過性哆開，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。面對一個有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長的敞開傷口的情況下，任何機械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。切記縫合時，從傷口凸面?zhèn)冗M針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進針，則穩(wěn)定的凹面會使得操作變得相對容易。如果顯微鏡下見傷口兩側(cè)表面有錯位，則右手適當上提或下壓縫針所在側(cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復一平面后再運針，以糾正傷口錯位閉合。3）進針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進角膜并運針；一般在約3/4深處達到運針隧道的最低點（也應該是傷口斷面），穿過傷口斷面進入對側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側(cè)角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運針穿過整個角膜才是完美的過程。100尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設計的。而除了大拇指和食指控制器械的開合動作外，器械的其他運動和器械的方向位置則主要通過手腕的屈伸轉(zhuǎn)動等動作來完成。第二節(jié) 眼科顯微手術的實驗室基本訓練操作本節(jié)將以實驗室的手術操作練習為主線，介紹上述眼科顯微手術學習路徑中實驗室部分的基本手術操作、步驟練習的原則和實踐方法。 “基本動作”階段：在實驗室學習掌握眼科顯微手術基本動作（握持顯微器械、使用顯微鏡）； “基本操作”階段：在實驗室學習掌握眼科手術基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）； “主要步驟”階段：在實驗室學習掌握各種手術的主要步驟（注：只有部分手術步驟可以在實驗室內(nèi)學習，而且實驗室里的模擬狀況與臨床實際病情會有不同，日后進入臨床手術時需要注意個體化調(diào)整）；（a）全層穿透性角膜移植 （掌握各個方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。 臨床上在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實踐有關的青光眼和白內(nèi)障手術分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢 圖1528 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖圖1529 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上圖15210 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位。不同的組織（角膜、鞏膜、結膜、眼瞼等）的運針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打結的原則基本一致。如果運針時能控制進針點與傷口的距離為進出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進出針位點的距離相等。4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請注意通過控制進針點和運針方向，來將整個運針隧道的最深處3/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。一般較短的、整齊的傷口容易對合整齊，而較長的、不規(guī)則的傷口，對合往往會左右錯位。6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進入另一側(cè)斷面時，要切記運針時不能帶入眼內(nèi)組織（主要是虹膜），否則會引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。圖15227 運針不順利時，切忌如圖向上扳縫針，會導致縫針變形。因此，縫合角膜傷口手術操作時不能壓迫眼球，并囑患者放松，不能
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