眼科顯微手術(shù)基本操作的訓練節(jié)選-預覽頁
【正文】 表面近垂直出針，按照這樣的原理運針穿過整個角膜才是完美的過程。圖15224 當運針方向不完全按照縫針弧度，而是有向下壓的動作，則會導致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。如果顯微鏡下見傷口兩側(cè)表面有錯位，則右手適當上提或下壓縫針所在側(cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復一平面后再運針，以糾正傷口錯位閉合。如果縫合左右錯位會造成傷口扭曲對合，出現(xiàn)滲漏或術(shù)后嚴重散光等并發(fā)癥。切記縫合時，從傷口凸面?zhèn)冗M針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進針，則穩(wěn)定的凹面會使得操作變得相對容易。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點，而且從傷口凸面進針，穿過斷面，從凹面一側(cè)出針。面對一個有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長的敞開傷口的情況下，任何機械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預期出針的角膜位點稍遠端予以輕輕頂壓，施以一個反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運針，兩側(cè)一配合，即可完成出針。部分初學者在這一時刻會出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結(jié)果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時，往往會使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過性哆開，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。要注意臨床上縫合角膜傷口與實驗室操練不同的是：無論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會促進玻璃體從敞開的傷口排出，過快或過多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導致完全失明。手術(shù)的目的不僅是角膜傷口維持對合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對視力的影響降到最低。顯微縫合的打結(jié)原則傷口縫合后縫線的打結(jié)也很關(guān)鍵，正確的線結(jié)可以促進傷口愈合，而線結(jié)過緊、過松或方向等錯誤均不利于傷口的修復愈合，還容易帶來相關(guān)并發(fā)癥。2） 打第一個結(jié)后將縫線拉向?qū)?cè)以卡住結(jié)不松脫，并以此來調(diào)整縫線的松緊是否適度；第二個結(jié)是為了固定住第一個結(jié)確認的松緊度，而不改變第一個結(jié)控制的松緊度；第三個結(jié)是加保險，以防松脫。如果線結(jié)斷段的線頭太長，則拉入針道可能困難。圖15229 正向（左圖）和反向（右圖）持針方法：縫針垂直于持針器切線方向。而選擇運針方向、運針動作等操作主要是通過手腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)來完成。圖15231 縫合是7點向1點方向運針，故縫針應(yīng)（如左圖）從視野外7點方向進入，保持縫線位于視野外。在確定運針方向后，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運針方向的穩(wěn)定。但實驗室練習時眼球是固定的，無法采用本方法；?請護士旋轉(zhuǎn)顯微鏡2030度，手術(shù)者相應(yīng)移動座位，亦可以改變運針方向。10） 再次將縫針按計劃運針方向橫置于角膜傷口上表面，預測縫針進出角膜傷口兩側(cè)表面的位點（進出點與角膜傷口交點之間距離應(yīng)為1/2標準縫線寬度）。12） 這時觀察傷口內(nèi)有無眼內(nèi)組織嵌頓，如果無，進入到步驟13；如果有，進入到步驟14（實驗室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實驗室無法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。這樣操作能最大限度保證傷口對合正確?？p針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進入對側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對容易穿過嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術(shù)后眼內(nèi)組織前粘的情況）。過多的縫線會影響操作視野并增加另一側(cè)進針時的麻煩。另外注意縫線穿過傷口斷面時應(yīng)該在傷口兩側(cè)斷面的同一平面，顯微鏡下見當時角膜傷口兩側(cè)表面位于同一平面。這時可緊貼傷口一側(cè)進針，而運針的弧度可適當變化，保證傷口最低點（3/4角膜厚度處）于進出針位點距離相等。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。?在右手拉線的同時，左手的有齒鑷換成打結(jié)鑷，打結(jié)鑷鉗夾縫線不容易損傷縫線且打結(jié)時不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夾住縫線。21） 右手將縫線拉到位（角膜進針處看見線尾，線尾與進針處的距離12cm），正好方便打結(jié)。打完3個結(jié)左手打結(jié)鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時間和操作。而如果持針器在遠離線尾的部位，繞圈完成后還需要移動一段距離才能夾住線尾，則很可能帶動縫線，將線尾拉進角膜進針口；?因為持針器位于打結(jié)區(qū)上空，故繞圈、夾線尾操作的下方就是進針和出針點，操作者打結(jié)時要注意觀察其下角膜進出針處的縫線有無被牽拉，會不會出現(xiàn)縫線牽拉將線尾拉入角膜的意外；?為了保證在持針器運動時已經(jīng)繞的兩個圈的縫線不脫落，左手打結(jié)鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側(cè)，雙手一起運動，以避免右手運動左手不動而導致繞圈的縫線滑脫持針器；?為了方便持針器鉗夾線尾，建議事先將線尾翹在空中，不要緊貼角膜表面，如果已經(jīng)緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長軸轉(zhuǎn)到與線尾長軸一致的方向再下探夾線尾，或者縫線繞圈前就反執(zhí)持針器（弓弧端向上），這樣持針器頭端下探夾線會更加方便。否則持針器運動而打結(jié)鑷不動，可能導致環(huán)繞好的線圈脫落。但臨床上很多患者眼球相對內(nèi)凹，左手打結(jié)鑷持過長的縫線打結(jié)時器械會受到眼瞼眼眶的阻礙，無法下探到角膜平面成一直線。24） 確定線結(jié)松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時，應(yīng)仔細觀察角膜傷口閉合的松緊度，當閉合到合適的松緊時，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。如果因為傷口哆開的張力過大，第一個線結(jié)無法卡住，可重復剛剛步驟，一般第二次即能卡住線結(jié)，或者請助手用無齒鑷夾住線結(jié)，打第二個結(jié)時完成固定。這時推薦先繞圈前將持針器反向握持，方便夾住較短的線尾。26） 拉緊固定第二個結(jié)的時候，特別要注意，兩個線結(jié)之間，左手線頭側(cè)的縫線長度遠遠長于右手線尾側(cè)。另外建議打第二個結(jié)時稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個線結(jié)有無被牽動，兩側(cè)的縫線牽拉的速度及方向等細節(jié)是否正確。兩側(cè)縫線仍成一直線進行牽拉。圖15241 用打第二個結(jié)相同的方法完成第三個線結(jié)，鞏固縫線松緊度。29） 打結(jié)剪線完畢后，應(yīng)該將線結(jié)拉入角膜針道基質(zhì)內(nèi)，以免線結(jié)刺激。如果尚未能熟練掌握基本的縫合操作，結(jié)果不穩(wěn)定，每一針縫的效果都不一樣，那怎么協(xié)調(diào)統(tǒng)一很多針縫合的結(jié)果呢？千里之行，始于足下。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來
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