眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練節(jié)選(存儲版)
【正文】 咳嗽屏氣，避免眶壓增高。因此，練就熟練的打結(jié)手法和完成高質(zhì)量的線結(jié)，是最重要的基本功。四、主要顯微手術(shù)操作的具體步驟角膜縫合的具體操作1） 將傷口調(diào)節(jié)至顯微鏡視野中央，放大顯微倍數(shù)，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內(nèi)容嵌頓于傷口時，一定要盡量放大顯微倍數(shù)，保證能清晰看見傷口細節(jié)及縫針有無觸及眼內(nèi)組織。5） 右手持針從視野的運針針尾側(cè)進入視野，即如果計劃縫針從角膜6點向12點運針縫合，則右手縫針從6點方向進入視野；如果計劃縫針從角膜8點向1點運針縫合，則右手縫針從8點方向進入視野。7） 然后嘗試旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)，在傷口上空來凌空完成運針動作預(yù)試驗，以檢測自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運針方向）下完成運針動作。11） 垂直100縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。 然后進入到步驟17。16） 然后穿刺入對側(cè)角膜傷口斷面。18） 縫針進入對側(cè)角膜傷口后，左手有齒鑷仍鉗夾角膜傷口，右手按照縫針的弧度向前運針，直至縫針穿出角膜表面預(yù)期的出針點（出針點和進針點與傷口的距離應(yīng)一致，為預(yù)期出針點，可用左手有齒鑷按壓預(yù)期出針點稍遠端處，協(xié)助準確定位出針）。?不要立即用左手的打結(jié)鑷接過縫線，而要用右手持續(xù)拉線直至在視野內(nèi)角膜進針處看見線尾時才用左手的打結(jié)鑷接過縫線。22） 右手持針器懸在線尾的上方不動，左手打結(jié)鑷夾著縫線，從出針點左側(cè)回旋進入打結(jié)區(qū)至其上空。23） 打第一個結(jié)：左手打結(jié)鑷夾住線頭，右手持針器夾住線尾，開始打結(jié)。然后根據(jù)具體情況，將繃緊著的線頭或線尾從線結(jié)上方轉(zhuǎn)到對側(cè)（這一步特別要注意，轉(zhuǎn)的過程中角膜會受到一定的向?qū)?cè)的力而變形，造成對側(cè)的線尾或線頭松弛，出現(xiàn)線結(jié)變松的情況。然后向第一個結(jié)拉緊方向“相反”的方向拉緊縫線打結(jié)。而過快的動作往往令操作者在還沒反應(yīng)過來前就已經(jīng)犯錯（例如牽動了第一個線結(jié)，改變了松緊度等）。28） 剪線：?用顯微剪刀剪線時，左手將線頭線尾輕輕向上方牽拉，但不能把線結(jié)提到離開角膜表面，否則線結(jié)容易在剪線時被剪斷；?提線要向側(cè)上方，保證自己或助手剪線時能看到線結(jié)；?初學(xué)者可將剪刀打開置于角膜表面，將線結(jié)置于剪刀中間并保持同一平面，側(cè)過剪刀與角膜表面成45度，然后閉合剪刀剪線。先掌握好基本操作，再研究如何運用這些操作，最后匯總成完成整個手術(shù)。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.學(xué)習(xí)參考。作為初學(xué)者，請嚴格按照上述的方法開始學(xué)習(xí)如何進行角膜縫合，建議每一個細節(jié)和步驟都模仿并掌握（以后熟練后可以根據(jù)自己的習(xí)慣進行各種改良，只要能完成縫合操作即可，但初學(xué)期間請務(wù)必嚴格按照教程進行學(xué)習(xí)）。打結(jié)時仍然仿照之前的原則：?繞圈方向及牽拉收緊縫線方向與之前一個線結(jié)相反；?在角膜表面平面內(nèi)牽拉縫線成一直線，兩側(cè)的線同時收緊成第三個結(jié)。左手緩慢的牽拉收緊線頭側(cè)的縫線，當?shù)诙€結(jié)與第一個結(jié)之間的兩根縫線長度相同時，雙手才開始反向運動打結(jié)，收緊打第二個結(jié)，雙手收緊的速度一致，保證最后線結(jié)收緊的一剎那，兩側(cè)縫線同時收到盡頭固定，也避免改變第一個線結(jié)所確認的線結(jié)松緊度。左手打結(jié)鑷夾住線頭側(cè)的縫線，夾線點與第一個結(jié)之間預(yù)留繞一個圈的縫線長度，然后與第一個結(jié)“相反”的方向繞一個圈到穩(wěn)定在線尾上空的持針器上，持針器下探夾住線尾。圖15236 打第一個結(jié)時，鉗夾視野下方縫線的打結(jié)鑷向視野上方牽引，而持針器則反向牽引，兩側(cè)縫線成一直線。圖15235 第一個結(jié)縫線應(yīng)該環(huán)繞持針器兩圈，然后打結(jié)鑷持縫線向持針器靠攏，并隨持針器一起運動。只要帶著這個意識，多嘗試幾次就能確定自己應(yīng)該夾的縫線長度。只有當不參與打結(jié)的縫針和縫線位于左手器械的遠端外圍，才能不影響打結(jié)區(qū)域的操作。臨床上有時傷口非常傾斜，強行按照1/2標準寬度設(shè)定進針點可能無法達到角膜表面?zhèn)谖恢?。此處不必將大部縫線拉出原斷面，只需要拉出小段，足夠另一側(cè)進針即可。如果有，右手縫針相應(yīng)移動，帶動縫針所在的角膜傷口一側(cè)斷端移動，對準正確的左右和上下位置，然后運針向前，穿刺進入另一側(cè)斷面。9） 調(diào)節(jié)好位置后，可重復(fù)6兩個步驟，再次確認右手持針器和手腕活動，準備就緒。一般情況下，運針方向與傷口軸線垂直。在整個手術(shù)過程中，持針的手指和虎口與持針器的相對位置應(yīng)該基本固定不變，手指僅在開合持針器的時候進行動作（同理顯微剪刀操作時手指也僅在剪線時行開合動作），這樣可以保證持針器在手中的穩(wěn)定性。再用打結(jié)鑷將線結(jié)拉入針道內(nèi)，以避免線結(jié)對眼部的刺激。一般角膜傷口在縫合術(shù)后1到3個月拆線，較大的、不規(guī)則的傷口可分多次間斷拆線，以避免傷口未完全愈合而裂開；而較小的角膜傷口可在術(shù)后1個月拆線。而不能直線出針。初學(xué)者遇到這種情況往往會下意識地出現(xiàn)將持針器用力向上“扳”針尾的動作，其后果往往是將縫針扳直、變形。 圖15226 為保證傷口對位整齊，應(yīng)首先縫合有解剖定位結(jié)構(gòu)的傷口位點。5） 對位縫合：縫合時還要注意傷口兩側(cè)是有無左右錯位。故縫合時如果發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，請及時進行反向調(diào)節(jié)角膜平面，并調(diào)整運針方向。那么，只要控制好進針點的位置和運針的方向，那么就等于控制了出針點。這里主要幫助大家從學(xué)習(xí)過程中了解如何將手術(shù)操作細分為各個動作的原則，通過調(diào)節(jié)各個動作的角度、力度、方向、順序等細節(jié)來達到手術(shù)操作的穩(wěn)定性和有效性。度過實驗室與臨床操作技巧的修正磨合期后，將實驗室訓(xùn)練成熟的手術(shù)步驟應(yīng)用于臨床手術(shù)實踐操作，直至完成手術(shù)。（d）小切口白內(nèi)障Mininuc手術(shù)中“安置前房成形器”、“做口袋狀角鞏膜隧道長切口”、“撕囊或截囊”、“水分離水分層”、“娩核”（掌握手術(shù)刀使用方法，做鞏膜隧道切口，并學(xué)習(xí)撕囊等白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)）。（c）青光眼小梁切除術(shù)中“剝制鞏膜瓣”、“小梁切除”、“鞏膜瓣縫合”三個步驟 （掌握如何使用顯微手術(shù)刀）。進入臨床時請牢記本文介紹的臨床與實驗室的不同點及修正關(guān)鍵點，及時微調(diào)修正自己的操作。顯微手術(shù)縫合的基本原理縫合技術(shù)是基本顯微操作中最重要的內(nèi)容。同理，如果正確操作的話，縫線進出角膜這兩點間的距離是恒定的。如果運針時角膜出現(xiàn)上抬或下陷現(xiàn)象，則提示運針時并
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