【正文】 九、兒科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；％。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)專科】,DNAP的檢測(cè)及PCR法檢測(cè)HBVDNA,丙型肝炎抗體檢測(cè)；,RNA的檢測(cè)；；，戊型肝炎糞便檢測(cè)產(chǎn)現(xiàn)毒顆粒(可選)。7)抗菌藥物療程(平均天數(shù))。（五）消化專業(yè)內(nèi)鏡及介入?yún)⒖柬?xiàng)目(TIPPS)；；；；；(ELGP)。4)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑。第二節(jié) 非手術(shù)部分一、心血管內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。（3）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。①醫(yī)師版臨床路徑表：是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員?？剖屹|(zhì)控員崗位管理考核評(píng)分表內(nèi)容分值標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法得分參加培訓(xùn)和例會(huì)考勤情況25分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會(huì)記錄個(gè)人質(zhì)控工作情況40分按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時(shí)審簽科室出院病歷；每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本；按時(shí)填報(bào)科室質(zhì)控工作月報(bào)表；查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項(xiàng)工作未達(dá)標(biāo)扣10分科室質(zhì)控效果15分科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分門辦及醫(yī)調(diào)辦每月統(tǒng)計(jì)資料科間質(zhì)控情況10分按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分醫(yī)務(wù)科登記質(zhì)控獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策10分對(duì)全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門測(cè)評(píng)合計(jì)100分二〇一三年十月十七日科室質(zhì)控員工作指引一、周工作指引：每周及時(shí)質(zhì)控本科室環(huán)節(jié)病歷（架上及出科各10份）及門診病歷，填寫《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控周報(bào)表》（辦公OA質(zhì)控部首頁(yè)），就存在問(wèn)題督促相關(guān)負(fù)責(zé)人整改。（三）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開(kāi)展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。缺搶救記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷扣3分/項(xiàng)。三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。，有維修、保養(yǎng)制度，有落實(shí)記錄?！?5%，見(jiàn)《處方書(shū)寫要求》。門診病人安全質(zhì)量；門診差錯(cuò)發(fā)生率等。 凡關(guān)系到病人的安全與知情同意書(shū)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。丟失或未簽名《醫(yī)保身份證明單》、《醫(yī)保特殊檢查及治療、藥品使用同意書(shū)》、《醫(yī)保出院病歷檢查表》，扣罰主管醫(yī)生50元/例。四、院感扣罰：院感監(jiān)測(cè)不合格扣科室30元/例，院感不合格病歷扣主管醫(yī)生50元/例。輸血病歷質(zhì)控：獎(jiǎng)勵(lì)兼職質(zhì)控員240元/月。（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月12次，由科教部和護(hù)理部共同組織。６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。查房?jī)?nèi)容：病例或病歷抽查； 現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察； 文件，記錄檢查；典型調(diào)查；臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問(wèn)、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。出院病歷一次性上架率低于總平均值的科室，扣罰獎(jiǎng)金500元/科室。已申請(qǐng)交叉配血，未使用造成浪費(fèi)的科室，扣罰等額血液費(fèi)用。監(jiān)測(cè)產(chǎn)科及新生兒科、兒科純母乳喂養(yǎng)率80%,每低于1個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室200元。四、病歷存在重大缺陷判定方法：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項(xiàng)否決判定為乙、丙級(jí)病歷。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，不得只開(kāi)檢查單，不作處理或推諉病人。5未達(dá)到要求者扣2分。三、病史現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史或其他有意義的病史）復(fù)診病人應(yīng)有病情變化及相關(guān)治療記錄。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。3無(wú)醫(yī)師簽名扣3分。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評(píng)表。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓(xùn)（制定培訓(xùn)計(jì)劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的建議，并書(shū)面上報(bào)實(shí)施小組和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。退出路徑：進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。（3）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。慢性阻塞性肺疾病COPD主要診斷疾病編碼（ICD10）～1.*【三級(jí)醫(yī)院一般科室】1. 心肺腦復(fù)蘇臨床操作；2. 急性心力衰竭的搶救；3. 急性心律失常的搶救；4. 各種休克的搶救；5. 呼吸衰竭血?dú)獗O(jiān)測(cè)及搶救；6. 多臟器功能衰竭的早期診斷和搶救；7. ARDS的早期診斷和搶救；8. 急性壞死性胰腺炎的搶救；9. 復(fù)合傷診斷和搶救；；、電解質(zhì)和酸堿失衡的早期診斷：。4)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑(無(wú)禁忌癥者)5)住院期間使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無(wú)禁忌癥者)。二、消化內(nèi)科考核標(biāo)準(zhǔn)（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。3）病原學(xué)診斷。，電鏡及免疫病理。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；；(氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；；。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專科】，包括免疫組化診斷；；；；；、冷凍、紫外線照射、電灼、電解；:特異性、非特異性；，包括：支原體、衣原體、淋球菌檢查，直接間接免疫熒光檢查。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見(jiàn)相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）血液專業(yè)參考項(xiàng)目；；；；。（二）科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；；(氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；(尿素下降率、并發(fā)癥與死亡例數(shù)等）(腎臟疾病超聲介入診療術(shù)后肉眼血尿＜48小時(shí)比率等）；。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1）判斷是否符合人院標(biāo)準(zhǔn)。（五）心血管介入?yún)⒖柬?xiàng)目(房撲、房顫)；(室性心動(dòng)過(guò)速）；(折返性心動(dòng)過(guò)速)；+肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)先天性室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖。3)再灌注治療(僅適用于STEMI）。）醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；藥物不良反應(yīng)報(bào)告。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。（1）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。實(shí)施流程：臨床路徑按照以下流程實(shí)施：（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，下發(fā)患者版臨床路徑告知單，并通知相關(guān)護(hù)理組；（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，進(jìn)行臨床路徑文本的修訂；參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析。參加全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開(kāi)展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。（四）質(zhì)控員每月享受4元/病歷的超勞崗位補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)控科負(fù)責(zé)考核發(fā)放。3；涂改扣3分。未記錄使用的藥品名稱及使用方法扣2分/項(xiàng)。5發(fā)現(xiàn)門診病人資料登記不全者扣2分?！对焊匈|(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)》由院感科質(zhì)控5每漏報(bào)1例扣2分；遲報(bào)1例扣1分。，不得隨意停診。４、對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分。（由醫(yī)務(wù)科、三甲辦、護(hù)理部統(tǒng)計(jì)）八、非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)和純母乳喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)率30%、非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率5%，并逐年下降，3年內(nèi)達(dá)標(biāo)。輸血科未按規(guī)定完成輸血不良反應(yīng)事件相關(guān)工作，每例次處罰輸血科主任、副主任一個(gè)月50％崗位津貼。不合格環(huán)節(jié)病歷：扣書(shū)寫者50元/份+等額科室績(jī)效50元/份。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。４、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 (二) 處罰：逾期不改病歷者扣個(gè)人50元/周/份；遲交病歷科室：（1）超過(guò)3天歸檔屬遲交。大量用血（一次備血或24h用血1600ml 以上）無(wú)醫(yī)務(wù)科審批表的，每例次處罰申請(qǐng)醫(yī)生50元.未按規(guī)定醫(yī)患雙方共同在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，按乙級(jí)病歷處罰。市社保中心專項(xiàng)檢查，查處違規(guī)行為（如輕病住院），按違規(guī)金額的2倍處罰（計(jì)入科室成本支出）。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。服務(wù)質(zhì)量；包括首診負(fù)責(zé)制，是否推委病人，病人滿意度調(diào)查?！?0%（抽查20份）5達(dá)不到要求者扣2分。，分診工作及咨詢臺(tái)工作及時(shí)認(rèn)真，堅(jiān)守崗位。未按要求請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生診治的扣5分。缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項(xiàng)。（五）每月參加質(zhì)控員例會(huì)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。監(jiān)督檢查每日科室用藥、處方書(shū)寫情況等工作。（三）臨床路徑實(shí)施小組：由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。②患者版臨床路徑告知單：是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。且新增了4種上報(bào)病種。三、不同輸血方式的選擇與記錄。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?全套臨床生理檢查)；(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏)；,RCU(血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血壓，腔內(nèi)壓測(cè)定)；(氣囊擴(kuò)張）（可選）。6)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)證，若無(wú)副作用)有明示。；；；；；。9)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院?！救?jí)一般?？啤?； IgM檢測(cè)；；(可選)；(可選)。（三）三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)?？啤?心導(dǎo)管、心血管造影：)；，新生兒換血；、胃內(nèi)環(huán)境的檢查及治療(可選)；(染色體、生化檢査）；；(病毒學(xué)檢查》，、智力低下