【正文】 九、兒科考核標準（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；％。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級重點?？啤?DNAP的檢測及PCR法檢測HBVDNA,丙型肝炎抗體檢測；,RNA的檢測；；，戊型肝炎糞便檢測產(chǎn)現(xiàn)毒顆粒(可選)。7)抗菌藥物療程(平均天數(shù))。（五）消化專業(yè)內(nèi)鏡及介入?yún)⒖柬椖?TIPPS)；；；；；(ELGP)。4)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑。第二節(jié) 非手術(shù)部分一、心血管內(nèi)科考核標準（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。（3）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。①醫(yī)師版臨床路徑表：是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）臨床路徑指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。科室質(zhì)控員崗位管理考核評分表內(nèi)容分值標準考評方法得分參加培訓和例會考勤情況25分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會記錄個人質(zhì)控工作情況40分按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓和學習；及時審簽科室出院病歷；每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本；按時填報科室質(zhì)控工作月報表；查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項工作未達標扣10分科室質(zhì)控效果15分科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分門辦及醫(yī)調(diào)辦每月統(tǒng)計資料科間質(zhì)控情況10分按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分醫(yī)務(wù)科登記質(zhì)控獻計獻策10分對全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門測評合計100分二〇一三年十月十七日科室質(zhì)控員工作指引一、周工作指引：每周及時質(zhì)控本科室環(huán)節(jié)病歷（架上及出科各10份）及門診病歷，填寫《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控周報表》（辦公OA質(zhì)控部首頁），就存在問題督促相關(guān)負責人整改。（三）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，并做好質(zhì)量考評。缺搶救記錄、死亡日期及時間、死亡診斷扣3分/項。三次門診不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師診治。，有維修、保養(yǎng)制度，有落實記錄。≥95%，見《處方書寫要求》。門診病人安全質(zhì)量；門診差錯發(fā)生率等。 凡關(guān)系到病人的安全與知情同意書的內(nèi)容，作為檢查的重點。丟失或未簽名《醫(yī)保身份證明單》、《醫(yī)保特殊檢查及治療、藥品使用同意書》、《醫(yī)保出院病歷檢查表》，扣罰主管醫(yī)生50元/例。四、院感扣罰：院感監(jiān)測不合格扣科室30元/例，院感不合格病歷扣主管醫(yī)生50元/例。輸血病歷質(zhì)控：獎勵兼職質(zhì)控員240元/月。（四）全院業(yè)務(wù)學習及培訓：每月12次，由科教部和護理部共同組織。６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。查房內(nèi)容：病例或病歷抽查； 現(xiàn)場抽查或考察； 文件，記錄檢查；典型調(diào)查；臨床醫(yī)療質(zhì)量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；第二步：科主任、護士長匯報工作。六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。出院病歷一次性上架率低于總平均值的科室，扣罰獎金500元/科室。已申請交叉配血，未使用造成浪費的科室，扣罰等額血液費用。監(jiān)測產(chǎn)科及新生兒科、兒科純母乳喂養(yǎng)率80%,每低于1個百分點，扣罰科室200元。四、病歷存在重大缺陷判定方法：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為乙、丙級病歷。，接診后必須做到診治處理完善，非本科疾病應(yīng)請有關(guān)科室醫(yī)生會診，不得只開檢查單，不作處理或推諉病人。5未達到要求者扣2分。三、病史現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個人史和家族史或其他有意義的病史）復診病人應(yīng)有病情變化及相關(guān)治療記錄。七、其他急、危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征記錄及意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。3無醫(yī)師簽名扣3分。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓（制定培訓計劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施的建議，并書面上報實施小組和指導評價小組。退出路徑：進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（3）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。慢性阻塞性肺疾病COPD主要診斷疾病編碼（ICD10）～1.*【三級醫(yī)院一般科室】1. 心肺腦復蘇臨床操作；2. 急性心力衰竭的搶救；3. 急性心律失常的搶救；4. 各種休克的搶救；5. 呼吸衰竭血氣監(jiān)測及搶救；6. 多臟器功能衰竭的早期診斷和搶救；7. ARDS的早期診斷和搶救；8. 急性壞死性胰腺炎的搶救；9. 復合傷診斷和搶救；；、電解質(zhì)和酸堿失衡的早期診斷：。4)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑(無禁忌癥者)5)住院期間使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者)。二、消化內(nèi)科考核標準（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。3）病原學診斷。，電鏡及免疫病理。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；；。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級醫(yī)院重點專科】，包括免疫組化診斷；；；；；、冷凍、紫外線照射、電灼、電解；:特異性、非特異性；，包括：支原體、衣原體、淋球菌檢查，直接間接免疫熒光檢查。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）血液專業(yè)參考項目；；；；。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；(尿素下降率、并發(fā)癥與死亡例數(shù)等）(腎臟疾病超聲介入診療術(shù)后肉眼血尿＜48小時比率等）；。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1）判斷是否符合人院標準。（五）心血管介入?yún)⒖柬椖?房撲、房顫)；(室性心動過速）；(折返性心動過速)；+肺動脈瓣球囊擴張術(shù)先天性室間隔完整的肺動脈閉鎖。3)再灌注治療(僅適用于STEMI）。）醫(yī)療器械不良事件報告；藥物不良反應(yīng)報告。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。（1）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。實施流程：臨床路徑按照以下流程實施：（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，下發(fā)患者版臨床路徑告知單，并通知相關(guān)護理組；（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。結(jié)合臨床路徑實施情況，進行臨床路徑文本的修訂；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析。參加全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，并做好質(zhì)量考評。（四）質(zhì)控員每月享受4元/病歷的超勞崗位補貼，該崗位補貼由質(zhì)控科負責考核發(fā)放。3；涂改扣3分。未記錄使用的藥品名稱及使用方法扣2分/項。5發(fā)現(xiàn)門診病人資料登記不全者扣2分?！对焊匈|(zhì)量監(jiān)控標準》由院感科質(zhì)控5每漏報1例扣2分；遲報1例扣1分。，不得隨意停診。４、對復雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加35分。（由醫(yī)務(wù)科、三甲辦、護理部統(tǒng)計）八、非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)和純母乳喂養(yǎng)監(jiān)測指標：監(jiān)測剖宮產(chǎn)率30%、非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率5%，并逐年下降，3年內(nèi)達標。輸血科未按規(guī)定完成輸血不良反應(yīng)事件相關(guān)工作，每例次處罰輸血科主任、副主任一個月50％崗位津貼。不合格環(huán)節(jié)病歷：扣書寫者50元/份+等額科室績效50元/份。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責日常工作。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 (二) 處罰：逾期不改病歷者扣個人50元/周/份；遲交病歷科室：（1）超過3天歸檔屬遲交。大量用血（一次備血或24h用血1600ml 以上）無醫(yī)務(wù)科審批表的，每例次處罰申請醫(yī)生50元.未按規(guī)定醫(yī)患雙方共同在《輸血治療同意書》上簽字，按乙級病歷處罰。市社保中心專項檢查，查處違規(guī)行為（如輕病住院），按違規(guī)金額的2倍處罰（計入科室成本支出）。同樣部分可運用于其它各類病歷質(zhì)量評價。服務(wù)質(zhì)量；包括首診負責制，是否推委病人，病人滿意度調(diào)查。≥90%（抽查20份）5達不到要求者扣2分。，分診工作及咨詢臺工作及時認真，堅守崗位。未按要求請上級醫(yī)生診治的扣5分。缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項。（五）每月參加質(zhì)控員例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。監(jiān)督檢查每日科室用藥、處方書寫情況等工作。（三）臨床路徑實施小組：由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。②患者版臨床路徑告知單：是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。且新增了4種上報病種。三、不同輸血方式的選擇與記錄。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級重點?？啤?全套臨床生理檢查)；(主動脈內(nèi)氣囊反搏)；,RCU(血流動力學監(jiān)測：動態(tài)血壓，腔內(nèi)壓測定)；(氣囊擴張）（可選）。6)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)證，若無副作用)有明示。；；；；；。9)符合出院標準及時出院?！救壱话銓？啤?； IgM檢測；；(可選)；(可選)。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級醫(yī)院重點?？啤?心導管、心血管造影：)；，新生兒換血；、胃內(nèi)環(huán)境的檢查及治療(可選)；(染色體、生化檢査）；；(病毒學檢查》，、智力低下