【正文】 未 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書寫不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l 項(xiàng)扣 l 分 ； 未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣 2 分，不落實(shí)扣 l 分： 未采取措施縮短平均住院日扣 1 分。 建立各類醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)準(zhǔn) 入、新技術(shù)與新項(xiàng)目以及科研項(xiàng)目完善 的審核、監(jiān)控、評(píng)價(jià)檔案。 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工 作制度，扣 2 分； 查質(zhì)量管理委員會(huì)和行政辦公會(huì)議記錄， 缺 1 次，扣 2 分； 查醫(yī)院查房記錄， 缺 1 次，扣2 分； 不能體現(xiàn)解決實(shí)際問(wèn)題的扣 2分。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工 程 項(xiàng)目法人責(zé)任制、 招 標(biāo) 投標(biāo) 制 、 工程 監(jiān)理 制 、 施工合同制的 ，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未落實(shí) 扣 1 分。 抽查 內(nèi)部 會(huì)計(jì)控制制度落實(shí)情況， 未落實(shí) 的 每項(xiàng)扣 1 分 ； 未進(jìn)行成本核算和成本分析 的，各扣 1 分。應(yīng)為醫(yī)院信息系統(tǒng)安裝數(shù)據(jù)庫(kù)安全審計(jì)設(shè)備。 醫(yī)院未制定三類崗位不同等級(jí) 崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案，扣 3 分；未成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，扣 2 分， 未組織實(shí)施，扣 2 分； 醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技 人員管理辦法 (包含臨時(shí)聘用人員 )， 扣 2 分，不落實(shí)，扣 1 分。 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三 類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 (一 )依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 140 20 10 5 5 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、 了解和 掌握并執(zhí)行 國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī) 、 規(guī)章 及有關(guān)衛(wèi)生政策 ； 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等 ， 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范 。 五、 除另有規(guī)定外，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 和數(shù)據(jù) 均以評(píng)審前一年的為準(zhǔn) 。 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 二類指標(biāo) 80 手術(shù)科室 30 三類指標(biāo) 1000 門診 15 一、醫(yī)院管理 140 急診 20 （一） 依法執(zhí)業(yè) 20 重癥監(jiān)護(hù) 30 （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 臨床檢驗(yàn) 30 （三） 人力資源管理 15 病理質(zhì)量 20 （四） 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 25 醫(yī)學(xué)影像 25 （五） 信息管理 15 藥事管理 55 （六） 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 30 輸血質(zhì)量 15 （七） 建設(shè)、設(shè)備 與 后勤保障管理 15 1 病案管理 50 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 550 （六） 醫(yī)院感染管理 40 （一） 質(zhì)量管理組織 25 （七） 護(hù)理質(zhì)量管理 100 （二） 全程醫(yī)療質(zhì)量管理 40 三、醫(yī)院安全 45 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 25 醫(yī)療服務(wù)安全 20 （四）重點(diǎn)?？乒芾? 15 建筑、設(shè)施設(shè)備安全 15 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理 305 危險(xiǎn)物品及要害部門安全 10 led the crowdin25tsfm19340, 非手術(shù)科室 15 四、醫(yī)院服務(wù) 40 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 維護(hù)患者合法權(quán)益 15 科研管理與水平 60 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 六、技術(shù)水平 130 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 五、教學(xué)科研管理與水平 85 最后得分 教學(xué)管理與水平 25 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥ 500 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合本院實(shí)際，制定 完整的 規(guī)章制度、崗位職責(zé) ，并能及時(shí)修訂完善 ； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作 人員能夠方便獲得上述文件，并能 熟練掌握和認(rèn)真執(zhí)行 崗位職責(zé)和 相關(guān)規(guī)章制度 ； 醫(yī)院有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定的 診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 未制定實(shí)施細(xì)則，或未組織實(shí) 施，扣 3 分，細(xì)則不切合實(shí)際、不全 面、落實(shí)不到位或未與晉升、聘任、 評(píng)先、評(píng)優(yōu)等掛鉤，扣 l 分。 按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位，從 事會(huì)計(jì)工作的人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè) 資格證書，持證上崗。實(shí)施后未能達(dá)到降低 運(yùn)行成本的作用，扣 1 分； 核查財(cái)務(wù)開(kāi)支的審批流程管理 及實(shí)施情況，工作流程不符合國(guó)家財(cái) 務(wù)管理規(guī)定，扣 1 分；不能嚴(yán)格執(zhí)行 審批流程，扣 1 分： 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有 關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決 策制度和責(zé)任追究制度的，各扣 1 分； 制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各 扣 2 分。 抽查 3臺(tái) 50萬(wàn)元以上大型設(shè) 備檔 案，每發(fā)現(xiàn) 1 臺(tái)無(wú)可行性論證報(bào)告， 扣 1分； 每發(fā)現(xiàn) 1臺(tái)大型醫(yī)用設(shè)備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置許可證，扣 1 分。 抽查 3 個(gè)科室質(zhì)量管理情況 ， 科 主任 未擔(dān)任質(zhì)管組長(zhǎng)， 不了解 本科室 相關(guān)質(zhì)量 情況指標(biāo)， 扣 1 分；科室 未落實(shí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工作 扣 2分。 未經(jīng)審核批準(zhǔn)，擅自 開(kāi) 展 二 、 三類技術(shù)，按一類指標(biāo)“超范圍 開(kāi) 展 診療活動(dòng)”處理； 未 建立第一類醫(yī)療技術(shù)日錄， 扣 3 分； 未建 立 制度扣 5 分，抽查 l0 份手術(shù)病歷，手術(shù)分級(jí)管理不落實(shí) 1 例扣 l 分； 未實(shí)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理扣 5 分。 抽查 3 個(gè)手術(shù)科室，每個(gè)科室抽 查運(yùn)行病歷 3 份，醫(yī)務(wù)人員 2 人： 未實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書寫不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l 項(xiàng)扣 l 分； 1 項(xiàng)制度不落實(shí)扣 2 分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1 分。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循 診療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個(gè)性化的診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng) 估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào) 整 診療方案； 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時(shí)； 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，實(shí)行手術(shù) 資格準(zhǔn)入與分級(jí)管理，術(shù)前討論與重大 手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與 預(yù)警： 采取有效措施，縮短縮短擇期 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 科研項(xiàng)目應(yīng)取得相應(yīng)的審批立 項(xiàng)，并有倫理委員會(huì)審核同意； 實(shí)施前充分尊重病人知情權(quán)和 選擇權(quán)，并簽署知情同意 書 ； 實(shí)施全程質(zhì)量與安全監(jiān)控，及 時(shí) 處理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害立即啟動(dòng)預(yù)案， 及時(shí)處理，保護(hù)病人安全。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺 一個(gè)扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé) 不明確，扣 分；各委員會(huì)未開(kāi)展 工作 ，每季度未召開(kāi)專題會(huì)議，少 1次 扣 1 分； 無(wú)質(zhì)量管理專職人員 扣 3 分 ，抽查質(zhì)管專職人員 2 人，對(duì)質(zhì)量管理基本理論與要求不掌握 1 人扣 1 分 ； 抽查 2 個(gè)科室發(fā)現(xiàn) 1 個(gè) 科室未成立質(zhì) 量管理 小組扣 1 分； 考核 3 個(gè)科室質(zhì) 管 員， 1 人對(duì)質(zhì)管員職責(zé)不熟悉、對(duì)本科室質(zhì)量情況不了解扣 1 分。 醫(yī)院的建設(shè)布局 不適合醫(yī)療流程需要， 影響隱私權(quán)的 保護(hù)； 標(biāo)識(shí)不清，不符合醫(yī)院感染管理 和無(wú)障礙設(shè)置 要求等，每發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。建立按崗取酬、按工作量、 服 務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。醫(yī)院的一 4 30 3 經(jīng)濟(jì)核算管理 )； (4)綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分 (病 案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查詢 分析、病 人咨詢服務(wù) )； 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn) 行的管理制度 (如必要的規(guī)章制度、操 作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的 應(yīng)急預(yù)案等 )； 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保 障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù) 據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難 恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新 操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外 網(wǎng)接 口端 ， 安 裝防火墻和入侵檢測(cè)設(shè)備。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章 制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng) 無(wú)制度，無(wú)年度實(shí)施計(jì) 劃 (包 括培訓(xùn)時(shí)間安排 )、或無(wú)總結(jié)、或無(wú)評(píng) 估、無(wú)檔案的各扣 l 分； 繼續(xù)教育無(wú)專項(xiàng)資金支持，無(wú) 省、市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室驗(yàn)證學(xué)分記錄和統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率各扣 2 分； 中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率 90％扣 2 分， 達(dá)標(biāo)率 85％的扣 3 分。 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90 10 實(shí)地調(diào)查 20 名門診就診者 ， 30 名住院患者或家屬， 達(dá)不到要求扣 10 分。 最后得分計(jì)算公式 ： 最后得分 = 三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 。 醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上 同上 全員 開(kāi)放 病房 床位與病房護(hù)士之比 例 在 1： 以上 同上 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場(chǎng)檢 查 相關(guān)人員的資格 ，發(fā)現(xiàn)使用 1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。 抽查 15 名醫(yī)、護(hù)、技、行 政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行 政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分 1119 分的，扣 6 分；記 2029分的， 扣 10 分 ； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2 分，制定的工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實(shí)際 或不完整， 扣1 分； 未 根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)修訂完善工作制度和崗位職責(zé)，各扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1 人不合格扣 1分； 醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和