【正文】 執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1 分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公 開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào) 查，扣 2 分； 兩個滿意度未達(dá)到要求的不得 分； 查 3 個科室，發(fā)現(xiàn) 一個科室 未按實 際開放床位配備醫(yī)、護(hù)人員，扣 2分 。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際 情況實施 目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施； 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理 、責(zé)任不明確 ， 發(fā)現(xiàn)推諉現(xiàn)象 扣 2 分。 抽查 15 名醫(yī)、護(hù)、技、行 政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行 政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分 1119 分的，扣 6 分；記 2029分的， 扣 10 分 ； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2 分，制定的工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實際 或不完整， 扣1 分； 未 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及時修訂完善工作制度和崗位職責(zé)，各扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1 人不合格扣 1分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 5分，不全面，扣 2 分； 抽查 3 個科室， 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分 。 科研課題與成果 ① 三甲：三年內(nèi)至少有 1項國家級 (或2項省部級 )科研立項或 l項省、部級二等獎 (或廳級一等獎 )以上成果； ② 三乙：三年內(nèi)至少有 1項省部級 (或2項廳級 )科研立項或 1項省、部級三等獎(或廳級二等獎 )以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10分。 led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 檢查方法 扣分 理由 扣分 科室 三甲 三乙 核醫(yī)學(xué)科 1A 1B 超聲影像科 1A 1B 輸血科 1A 1B 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案二類指標(biāo) 項 目 分值 檢 查 方 法 扣分 理由 扣 分 實際開放床位使用率 8593％ 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實地考察，達(dá)不到要求扣 10分。 醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上 同上 全員 開放 病房 床位與病房護(hù)士之比 例 在 1： 以上 同上 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 檢查病歷、各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢 查 相關(guān)人員的資格 ，發(fā)現(xiàn)使用 1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。 三類指標(biāo)均不實行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實行單列計分，分值 80 分。 三、三類指標(biāo)為評分 指標(biāo)，實行千分制。 最后得分計算公式 ： 最后得分 = 三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 。 醫(yī)院不得超范圍開展診療活動 根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證》所核定的執(zhí)業(yè)范圍， 現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個科室超出登記的診療科目范圍 或開展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項目 的即為不合格。 出院病人平均住院日 ≤1 5 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 住院病歷甲級率≥ 90％。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90 10 實地調(diào)查 20 名門診就診者 ， 30 名住院患者或家屬， 達(dá)不到要求扣 10 分。 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 led the crowdin25tsfm19340, (二 )組織機(jī)構(gòu)和 管理 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合 理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制， 建立科學(xué)決策機(jī)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn) 醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院 、科 級領(lǐng)導(dǎo) 至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實獎懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用 ，各職能部門之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1 分 ，“三重一大”制度不落實扣 2 分； 抽查 2 位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間 50%以上扣 2分； 院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達(dá)不到要求扣 1 分。 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 led the crowdin25tsfm19340, 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技木 人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育 和梯隊建設(shè)制度并組織實 施。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章 制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 疫情報告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報告和網(wǎng) 無制度，無年度實施計 劃 (包 括培訓(xùn)時間安排 )、或無總結(jié)、或無評 估、無檔案的各扣 l 分； 繼續(xù)教育無專項資金支持，無 省、市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室驗證學(xué)分記錄和統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率各扣 2 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率 90％扣 2 分， 達(dá)標(biāo)率 85％的扣 3 分。 l、根據(jù)《中華 人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》結(jié)合本院實際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi) 難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織培訓(xùn)或演練； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確沒定啟動條件 和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報告與 情況反饋程序； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員 獲取，工作人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá) 100％ 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊伍并建 立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī) 院應(yīng)對突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對突發(fā)事件的物 資儲備工作； 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自 然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會安全事件的醫(yī)療救治任務(wù)。 l 人不掌握扣 1 分。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1 分；專 業(yè)技術(shù)人員不 能滿 足 工作需要， 扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)， 扣 1 分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息 化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項規(guī)劃。醫(yī)院的一 4 30 3 經(jīng)濟(jì)核算管理 )； (4)綜合管理與統(tǒng)計分析部分 (病 案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢 分析、病 人咨詢服務(wù) )； 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理， 按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運 行的管理制度 (如必要的規(guī)章制度、操 作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的 應(yīng)急預(yù)案等 )； 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保 障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù) 據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災(zāi)難 恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新 操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫，內(nèi)外 網(wǎng)接 口端 ， 安 裝防火墻和入侵檢測設(shè)備。 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操 作權(quán)限 ， 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2分，痕跡 保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、 安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項 扣 1 分： 每缺一項扣 1分 。嚴(yán)格執(zhí)行 年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 4 3 3 3 醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗 位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會計控制制度到 位，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析。建立按崗取酬、按工作量、 服 務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。醫(yī)務(wù)人員 績效工資 未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率 結(jié)合的， 扣 2 分。屬 于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與 使用管理辦法》規(guī)定的甲、 6 2 15 2 2 3 建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示 制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦 法、費用審查及核查制度以及治理亂收 費措施 并認(rèn)真組織實施；嚴(yán)格執(zhí)行價格 庫及耗材加價率的規(guī)定。 購置大型設(shè)備必須有可行性論證， 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。 醫(yī)院的建設(shè)布局 不適合醫(yī)療流程需要， 影響隱私權(quán)的 保護(hù)； 標(biāo)識不清，不符合醫(yī)院感染管理 和無障礙設(shè)置 要求等，每發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。并根據(jù)報告改進(jìn)管理 ， 促進(jìn)大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 550 led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查 閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機(jī)制健全 院長作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 實行院長查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺 一個扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé) 不明確，扣 分；各委員會未開展 工作