【正文】 用清單 扣 1 分 。 醫(yī)院對大型設(shè)備運行情況的分 析報告主要包括設(shè)備使用率、陽性率、 財務(wù)分析、合理使用情況分析、改進意 見和措施等； 分析報告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科 室。 科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主 任擔(dān)任質(zhì) 管 小組組長，全面負責(zé)本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作， 積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 無醫(yī)療風(fēng)險防范與控制預(yù)案扣 3 分，未開展醫(yī)療安全 (不良 )事件 報告扣 3 分 未建立并落實質(zhì)量管理責(zé)任追 溯追究制，扣 3 分；不落實扣 2 分。 開展新技術(shù)符合準入要求； 建立風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技 術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進 行安全、質(zhì)量、療效、費用等進行全程 追蹤管理和評價，降低風(fēng)險。 每個?？拼参?≥ 20 張； 各專科具備相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備與 設(shè)施。 加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時； 制定有創(chuàng)診療操作管理規(guī)范； 采取有效措施，縮短患者平均 住院日。 15 5 10 落實術(shù)后訪視，及時處理病情 變化，保障手術(shù)病人安全； 落實手術(shù)安全管理制度，重點 落實查對制度，包括標本管理、手術(shù)安 全 ； 建立手術(shù)與麻醉管理信息系統(tǒng)， 麻醉和手術(shù)記錄及時、客觀、完整； 術(shù)后患者執(zhí)行護送到病房，并 嚴格執(zhí)行交接班制度； 落實崗位責(zé)任制，手術(shù)期間麻 醉師不準離開工作崗位，值班期間，應(yīng) 24 小時待命，隨時應(yīng)邀參加搶救工作； 建立麻醉、精神藥品、高危藥，鍺 以及特殊氣體管理制度并嚴格執(zhí)行，有 記錄： 建立麻醉相關(guān)不 良事件報告與 追溯制度，及時調(diào)查分析，定期考核。 led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)麻醉科建設(shè)符合 相關(guān)質(zhì)量管理要求和《醫(yī) 院手術(shù)部 (室 )管理規(guī)范 (試行 )》 (3)制定并落實麻醉 科質(zhì)量管理體系，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 8 7 手術(shù)部、麻醉科設(shè)置符合規(guī)范 要求，并設(shè)有麻醉恢復(fù) (蘇醒 )室。 1 個?？拼参徊贿_標扣 2 分； 基礎(chǔ)設(shè)備與設(shè)施不能滿足要求 扣 1 分。 查 35 項新技術(shù)審核準入資 料，不符合要求 1 例扣 3 分； 查 35 項新技術(shù)，發(fā)現(xiàn)未進行 全程追蹤管理， 1 例扣 3 分。 查閱資料無明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān) 鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位并制定 相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分 ； 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理辦法，抽 查落實情況，未落實扣 l 分； 抽查值班制度執(zhí)行情況，發(fā) 現(xiàn)值班醫(yī) 務(wù)人員 1人不在崗，不得分 ； 行政總值班不能及時處理相關(guān)問題， 扣 2 分。 led the crowdin25tsfm19340, 和持續(xù)改進方案并組織實 施 2．建立醫(yī)療風(fēng)險防范 與控制機制，醫(yī)療質(zhì)量管 理實行責(zé)任追溯追究制 3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全的核心制 度，如首診負責(zé)制度、三 級醫(yī)師查房制度、醫(yī)囑制 度、分級護理制度、疑難 病例討論制度、會診制度、 危重病人搶救制度、手術(shù) 分級制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對 制度、病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度、交接班制度、 臨床用血審核制度等，有 5 15 應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體實施措 施，通過檢查、分析、評價、反饋體現(xiàn) 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量； 科室每月 進行質(zhì)量自查，結(jié)合 職能部門反饋的質(zhì)量問題持續(xù)改進。 查閱醫(yī)院對大型設(shè)備 (CT、 MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD)運行情 況的分析報告，發(fā)現(xiàn) 1 件大型設(shè)備無 分析報告扣 1 分； 分析報告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān) 科室并落實改進措 施，扣 1 分； 實地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè) 備不能滿足臨床工作需要的扣 1 分； 沒有制定二次供水定期清洗、 檢測制度，并開展定期檢測的扣 1 分； 實地了解，一項做不到扣 1 分醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲 食，扣 2分 ， 營養(yǎng)科建設(shè)不符合規(guī)范 ，扣 2 分。 led the crowdin25tsfm19340, 定申請配置許可 建立健全醫(yī)療設(shè)備 采購、保養(yǎng)、維修與報廢、 調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好 狀態(tài) 加強大中型醫(yī)療設(shè) 備合理應(yīng)用情況分析 后勤保障滿足臨 床工作需要。 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實行 項目法人責(zé)任制、 招 標 投標 制、 工程 監(jiān)理制、施工 合同制。 無機構(gòu)、配備專職審計人員不得 分，無制度扣 1 分，查審計工作方案、 審計報告、審計檔案缺一項扣 1 分 查閱醫(yī)院 績效考核 辦法，發(fā)現(xiàn)科 室承包、開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù) 人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛 鉤不得分。加強醫(yī)院成本核算 ， 降低運行成本 建立重大經(jīng)濟事項 集體決策制度和責(zé)任追究 制度，保證國有資產(chǎn)的安 全與完整 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作 規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約 機制 建立 激勵和獎懲制度， 醫(yī)院 建立績效綜合考核分配機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬。醫(yī)院各類掛靠機 構(gòu)的財務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得 設(shè)立賬外賬、“小金庫”。 15 5 6 積極開展健康教育、科普宣傳， 普及防病知識，不斷提高公民健康意 識； 認真履行公共衛(wèi)生職責(zé)，完成 縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)主要公共衛(wèi)生工 作任務(wù)； 有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)， 信息技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參 加上級部門組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)； 醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長期發(fā) 展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實施； 信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi) 生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的 規(guī)定，并具備如下功能模塊： (1)臨床診療部分 (門診醫(yī)生工 作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理 )； (2)藥品管理部分 (藥品庫房、 門診藥房、住院藥房、藥品會計核算及藥品價格管理、制劑管理、合理用藥咨詢 )； (3)經(jīng)濟管理部分 (門急診病人 登 記與收費、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費、物資管理、設(shè)備 管理、財務(wù)管理與 5 分 ； 實地查看健康教育情況； 發(fā)現(xiàn)不落 實，扣 分； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門按照《 公共衛(wèi)生工作任務(wù)書》的考評情況和相關(guān)資料評分，考評不合格的扣 5 分， 工作不落實扣 2 分 。 無制度，或制度未得到有效 落實，各扣 2 分； 無專人負責(zé)傳染病疫情報告 工作，扣 2 分；未按規(guī)定報告， 1 例 扣 1 分，無網(wǎng)絡(luò) 直 報系統(tǒng)扣 l 分： led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 評審要點 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 2．貫徹實施《中華人 民共和國突發(fā)事件應(yīng)對 法》制定突發(fā)事件包括突 發(fā)公共衛(wèi)生事件 、自然災(zāi) 害、事故災(zāi)難、醫(yī)院內(nèi)部 突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組 織演練 3．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生 事件自然災(zāi)害、事故災(zāi)難 和社會安全事件的醫(yī)療救 治任務(wù) 4．落實《城鄉(xiāng)醫(yī)院對 口支援工作管理辦法 (試 行 )》，承擔(dān)政府指令性任 務(wù)及衛(wèi)生行政部門其他的 拘指令性任務(wù)； 3 8 6 絡(luò)直報； 定期對工作人員進行傳染病防 治知識和技能的培訓(xùn)。 管理 責(zé)任 制文件要求落實獎懲制度的執(zhí)行情況， 發(fā)現(xiàn)一個 科室不落實，扣 1 分； 無中、長期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃 未經(jīng)職工代表大會通過、未向全院公 布，各扣 1 分； 無年度工作計劃，扣 2 分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計劃要求 實施組織，并對發(fā)展規(guī)劃和年度計劃 執(zhí)行情況進行檢查的，扣 2 分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1 分，未按規(guī)定定期進行公 開扣 2 分； 未按要求開展兩個滿意度調(diào) 查，扣 2 分； 兩個滿意度未達到要求的不得 分； 查 3 個科室，發(fā)現(xiàn) 一個科室 未按實 際開放床位配備醫(yī)、護人員，扣 2分 。 抽查 15 名醫(yī)、護、技、行 政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行 政部門記分 510 分的，扣 3 分；記分 1119 分的，扣 6 分；記 2029分的， 扣 10 分 ； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2 分，制定的工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實際 或不完整， 扣1 分； 未 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及時修訂完善工作制度和崗位職責(zé)，各扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1 人不合格扣 1分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 5分，不全面，扣 2 分； 抽查 3 個科室， 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2 分 。 led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 檢查方法 扣分 理由 扣分 科室 三甲 三乙 核醫(yī)學(xué)科 1A 1B 超聲影像科 1A 1B 輸血科 1A 1B 一年內(nèi)無發(fā)生負完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。 醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上 同上 全員 開放 病房 床位與病房護士之比 例 在 1： 以上 同上 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 檢查病歷、各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場檢 查 相關(guān)人員的資格 ，發(fā)現(xiàn)使用 1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動即為不合格。 二、二類指標為重要指標，實行單列計分，分值 80 分。 最后得分計算公式 ： 最后得分 = 三類指標得分 二類指標扣分 。