【正文】 出院病人平均住院日 ≤1 5 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達不到要求扣 10 分。 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90 10 實地調(diào)查 20 名門診就診者 ， 30 名住院患者或家屬， 達不到要求扣 10 分。 院級領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1 分 ，“三重一大”制度不落實扣 2 分； 抽查 2 位院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1 位院級領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時間 50%以上扣 2分； 院級領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2 分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達不到要求扣 1 分。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章 制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負責(zé)傳染病 疫情報告工作，并按規(guī)定進行報告和網(wǎng) 無制度，無年度實施計 劃 (包 括培訓(xùn)時間安排 )、或無總結(jié)、或無評 估、無檔案的各扣 l 分； 繼續(xù)教育無專項資金支持，無 省、市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室驗證學(xué)分記錄和統(tǒng)計達標(biāo)率各扣 2 分； 中、高級衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達標(biāo)率 90％扣 2 分， 達標(biāo)率 85％的扣 3 分。 l 人不掌握扣 1 分。醫(yī)院的一 4 30 3 經(jīng)濟核算管理 )； (4)綜合管理與統(tǒng)計分析部分 (病 案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長查詢 分析、病 人咨詢服務(wù) )； 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理， 按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運 行的管理制度 (如必要的規(guī)章制度、操 作規(guī)程、運行管理日志及系統(tǒng)故障時的 應(yīng)急預(yù)案等 )； 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保 障措施，包括機房安全、系統(tǒng)備份和數(shù) 據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災(zāi)難 恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時更新 操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征庫，內(nèi)外 網(wǎng)接 口端 ， 安 裝防火墻和入侵檢測設(shè)備。嚴(yán)格執(zhí)行 年度預(yù)算，并進行預(yù)算執(zhí)行情況分析。建立按崗取酬、按工作量、 服 務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制。屬 于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與 使用管理辦法》規(guī)定的甲、 6 2 15 2 2 3 建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度、公示 制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦 法、費用審查及核查制度以及治理亂收 費措施 并認真組織實施；嚴(yán)格執(zhí)行價格 庫及耗材加價率的規(guī)定。 醫(yī)院的建設(shè)布局 不適合醫(yī)療流程需要， 影響隱私權(quán)的 保護； 標(biāo)識不清，不符合醫(yī)院感染管理 和無障礙設(shè)置 要求等，每發(fā)現(xiàn) 1 處，扣 1 分。并根據(jù)報告改進管理 ， 促進大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。 必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺 一個扣 1 分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé) 不明確，扣 分；各委員會未開展 工作 ，每季度未召開專題會議，少 1次 扣 1 分； 無質(zhì)量管理專職人員 扣 3 分 ，抽查質(zhì)管專職人員 2 人，對質(zhì)量管理基本理論與要求不掌握 1 人扣 1 分 ； 抽查 2 個科室發(fā)現(xiàn) 1 個 科室未成立質(zhì) 量管理 小組扣 1 分； 考核 3 個科室質(zhì) 管 員， 1 人對質(zhì)管員職責(zé)不熟悉、對本科室質(zhì)量情況不了解扣 1 分。 缺 l 項核心制度，扣 3 分 ； 不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 l 分 ； 抽考 l0 名醫(yī)務(wù)人員，了解各 級醫(yī)務(wù)人員對核心制度的掌握程度， 未能熟悉掌握的， l 人扣 2 分 ； 抽查內(nèi)外科歸檔病歷各 5 份、 2 個科室核心制度相關(guān)登記本，了解 核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn) l 項核心 制度未能認真執(zhí)行的，扣 2 分； 查看醫(yī)院會診制度，抽查 35 個科室了解會診制度執(zhí)行情況，實地 模擬急會診，檢查會診醫(yī)師資質(zhì)、到 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 led the crowdin25tsfm19340, 效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險， 及時發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全 隱患 4．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗 位的管理 6．強化 “ 基礎(chǔ)理論、 基本知識、基本技能” 培訓(xùn) (三 )醫(yī)療技術(shù)管理 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合 國家有關(guān)規(guī)定，與醫(yī)院功 能 和任務(wù)相適應(yīng) 5 10 25 8 制定并實施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 點部門和重要崗位的質(zhì)量管理辦法。 科研項目應(yīng)取得相應(yīng)的審批立 項，并有倫理委員會審核同意； 實施前充分尊重病人知情權(quán)和 選擇權(quán)，并簽署知情同意 書 ； 實施全程質(zhì)量與安全監(jiān)控，及 時 處理相關(guān)風(fēng)險： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害立即啟動預(yù)案， 及時處理，保護病人安全。 學(xué)科帶頭人具有正高級專業(yè)技 術(shù)職稱，省級及以上學(xué)術(shù)委員會常委或 地市級學(xué)術(shù)委員會副主任委員，有本專 業(yè)科研項目或科研成果； 有相應(yīng)的技術(shù)團隊和人才梯隊， 至少有 2 名以上副高級、 3 名以上中級 專業(yè)技術(shù)人員： 制定并實施人才培養(yǎng)計劃。 實行患者病情評估制度，遵循 診療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 徑和單病種要求，制定每一位患者適宜 的個性化的診療計劃，并進行定期評 估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào) 整 診療方案； 加強運行病歷的監(jiān)控與管理， 尤其是質(zhì)量安全有關(guān)的規(guī)范，確保病歷 資料客觀、記錄及時； 加強圍手術(shù)期管理，實行手術(shù) 資格準(zhǔn)入與分級管理，術(shù)前討論與重大 手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)風(fēng)險評估與 預(yù)警： 采取有效措施，縮短縮短擇期 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 門診功能布局與功能符合質(zhì)量管 理要求，預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、腸道門 診等符合規(guī)范； 根據(jù)工作量合理配置專業(yè)技 術(shù)人員，普通門診具有副主任醫(yī)師以 上職稱的醫(yī)師比例≥ 60％； 建立門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量 控制指標(biāo)，定期考核，門診病歷質(zhì)量甲 級率≥ 90％； 實地考核，發(fā)現(xiàn)不符 合要求， 1 例扣 l 分 ； 實地考核，發(fā)現(xiàn)不符合要求， 1 例扣 l 分； 1 項不符合要求扣 1 分； 不規(guī)范或記錄不完整扣 1。 抽查 3 個手術(shù)科室，每個科室抽 查運行病歷 3 份，醫(yī)務(wù)人員 2 人： 未實行患者病情評估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書寫不及時不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過程和核心制度的落實，未 對患者進行風(fēng)險評估， l 項扣 l 分； 1 項制度不落實扣 2 分； 未采取措施縮短平均住院日扣 1 分。 實行患者病情評估制度，遵循 今療規(guī)范，依據(jù)相關(guān)診療指南、臨床路 重點?？茢?shù)少于 20％，扣 3 分； 無規(guī)劃、無扶持措施， l 項扣 l 分。 未經(jīng)審核批準(zhǔn)，擅自 開 展 二 、 三類技術(shù)，按一類指標(biāo)“超范圍 開 展 診療活動”處理； 未 建立第一類醫(yī)療技術(shù)日錄， 扣 3 分； 未建 立 制度扣 5 分，抽查 l0 份手術(shù)病歷，手術(shù)分級管理不落實 1 例扣 l 分； 未實行準(zhǔn)入和動態(tài)管理扣 5 分。 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用 管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制 定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù) (包括新技術(shù)、新項 目 )管理制度； 位時間，無資質(zhì)不得分， l 例超時扣2 分，沒有帶必需診療設(shè)備的扣 1 分。 抽查 3 個科室質(zhì)量管理情況 ， 科 主任 未擔(dān)任質(zhì)管組長， 不了解 本科室 相關(guān)質(zhì)量 情況指標(biāo)， 扣 1 分；科室 未落實醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理工作 扣 2分。 未制定設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與 報廢、調(diào)撥制度，缺 1 項扣 2 分；制 度不落實，扣 1 分；現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn) 1件設(shè)備不能正常使用的，扣 1 分。 抽查 3臺 50萬元以上大型設(shè) 備檔 案，每發(fā)現(xiàn) 1 臺無可行性論證報告， 扣 1分； 每發(fā)現(xiàn) 1臺大型醫(yī)用設(shè)備（ CT、MRI、 LA、 DSA、 SPECT、 PETCT、 YD）未按要求取得配置許可證，扣 1 分。 重點核查新建或近年改建的醫(yī)療 場所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合 醫(yī)療、護理、院感控制等要求。實施后未能達到降低 運行成本的作用，扣 1 分； 核查財務(wù)開支的審批流程管理 及實施情況，工作流程不符合國家財 務(wù)管理規(guī)定，扣 1 分；不能嚴(yán)格執(zhí)行 審批流程，扣 1 分： 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有 關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟事項集體決 策制度和責(zé)任追究制度的，各扣 1 分； 制度不落實、報批手續(xù)不完善的，各 扣 2 分?，F(xiàn)金日記賬未做 到序時記賬， 日清月結(jié)的，扣 1 分； 未按規(guī)定進行銀行存款對賬 的，扣 1 分； 抽查 2 個病區(qū)、 1 個醫(yī)技科室、 1 個研究室、 1 個行政后勤科室的固定 資產(chǎn)，未做到賬、卡 、 物 “ 三相符 ” 的， 1 個科室扣 1 分； 預(yù)算編制不符合國家及有關(guān)部 門規(guī)定的，扣 1 分： 無正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算， 扣 1 分； 無進行預(yù)算執(zhí)行情況分析的， 扣 1 分；分析不夠全面、細致的，扣 1 分 ； led the crowdin25tsfm19340, 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù) 管理和內(nèi)部會計控制制度。 按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位，從 事會計工作的人員必須取得會計從業(yè) 資格證書，持證上崗。 根據(jù)衛(wèi)生行政部門資料和查 閱醫(yī)院資料，未簽訂對口支援 協(xié) 議書衛(wèi)扣 0． 5 分，未履行對口幫扶任務(wù)的，發(fā)現(xiàn) 1 家扣 1 分； 未及時完成政府及衛(wèi)生行政部門其他的指令性任務(wù)，扣 led the crowdin25tsfm19340, 項 目 分值 評 審 要 點 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 （ 五 ）信息管理 建立健全信息化管理組織機構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭行畔⒐蚕?。 未制定實施細則，或未組織實 施，扣 3 分，細則不切合實際、不全 面、落實不到位或未與晉升、聘任、 評先、評優(yōu)等掛鉤，扣 l 分。 各科室人力資源配備符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師配備保證三級醫(yī)師負責(zé)制的需要，并 按實際開放床位動態(tài)配 備醫(yī)護人員。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合本院實際，制定 完整的 規(guī)章制度、崗位職責(zé) ，并能及時修訂完善 ； 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作 人員能夠方便獲得上述文件，并能 熟練掌握和認真執(zhí)行 崗位職責(zé)和 相關(guān)規(guī)章制度 ； 醫(yī)院有國家