【正文】 評審 評審小組在評審結束后 5個工作日內，完成評審報告 衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在 30個工作日內作出評審結論 評審結論公示為 7至 15天 衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準 。領導組組長由省級衛(wèi)生行政部的主要負責同志兼任。 ? 再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調低醫(yī)院級別。 ? 評審周期： ＊醫(yī)院評審周期為 4年。 ?醫(yī)院評審暫行方法 ? ? 第一章 總 那么〔共 7條〕 ? 第二章 評審權限與組織機構〔共 7條〕 ? 第三章 評審申請與受理〔共 7條〕 ? 第四章 評審的實施〔共 12條〕 ? 第五章 評審結論〔共 9條〕 ? 第六章 監(jiān)督管理〔共 9條〕 ? 第七章 附那么〔共 3條〕 共七章五十四條 第四頁，共九十頁。隨后陸續(xù)公布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。 ? 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降〞的原那么，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。 對評審結論“不合格〞醫(yī)院，給予 36月整改期。委員會下設辦公室。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。 第十五頁，共九十頁。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。 ? 第一章 醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院效勞 第三章 患者平安 第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標 第二十三頁，共九十頁。 ? 核心條款〔 5條〕： ? 、分診，落實首診負責制 ? 、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診效勞流程與標準。 ? 核心條款〔 31〕： ? 度 ? ，對資格許可授權實施動態(tài)管理 ? 320項必備技術工程指標 ? ，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄 第三十五頁，共九十頁。 第三十八頁，共九十頁。 ? ? 制。 第六章 醫(yī)院管理 ? 一 、 依法執(zhí)業(yè) ? 二 、 明確管理職責與決策執(zhí)行機制 ， 實行管理問責制 ? 三 、 依據(jù)醫(yī)院的功能任務 ， 確定醫(yī)院的開展目標和中長期開展規(guī)劃 ? 四 、 人力資源管理 ? 五 、 信息與圖書管理 第四十四頁，共九十頁。 第四十七頁，共九十頁。 ? 判定原那么是要到達“ B良好〞檔者，必須先符合“ C合格〞檔的要求，要到“ A優(yōu)秀〞，必須先符合“ B良好〞檔的要求。 第五十七頁，共九十頁。 ? 檢查時為開展可選工程者，應將工程總數(shù)減去該工程數(shù) 再求得百分比。 ? 唯一強調的硬件是信息化管理：第 7章內容、統(tǒng)計指標 第六十五頁，共九十頁。 評審組織 ? 三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復核 ? 二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復核和抽查； ? 衛(wèi)生廳成立了領導組、專家?guī)? ? 擬分批進行培訓 第七十一頁，共九十頁。 第七十六頁，共九十頁。 臨床路徑病歷要求〔科室 — 現(xiàn)場查看〕 醫(yī)囑遵循路徑表單內容〔護理、飲食、藥物、檢查工程〕 問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄 病程記錄要有：說明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問題：無或缺少相關記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數(shù)是否在路徑設定時間內 路徑登記本要記錄準確、完整 第八十二頁，共九十頁。 第八十九頁，共九十頁。問病人、問工作人員， 第九十頁，共九十頁。于 2024年 9月 21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2024〕 75號印發(fā)。 關于醫(yī)療投訴管理 相關制度：預警機制、糾紛處置預案及流程〔重大〕 培訓：典型案例分析、法制法規(guī)培訓、溝通交流等 糾紛通報制度 :科主任例會、問責談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關聯(lián)的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的年度總結、原因分析、針對不同原因采取的措施 表達監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口 第八十四頁，共九十頁。 ? 第 1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查〔包括筆試〕； ? 第 1天下午到第 3天上午，分組檢查； ? 第 3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結； ? 不進行現(xiàn)場反響。 ? 衛(wèi)生部檢查分組： ? 醫(yī)院綜合管理組 ? 醫(yī)療質量管理組〔含醫(yī)技和院感〕 ? 護理質量管理組 ? 信息設備管理組 ? 追蹤檢查組〔跨組追蹤〕 第七十三頁，共九十頁。 存在問題 ? 門檻設定與專科技術水平問題 ? 評等與評級問題，區(qū)域規(guī)劃的落實 ? 執(zhí)業(yè)變更重新評審問題，如床位數(shù)的變動、學科設置變動、牙椅增添等； ? 省級相關標準問題，如醫(yī)院設置〔規(guī)模、人員、設備、學科等〕符合省級衛(wèi)生行政部門要求等； 第六十七頁，共九十頁。 ? 特點之十：必備技術指標設置： ? 臨床科室 325項，以客觀資料證實能到達的技術水平； ? 每年完成 5例次以上，少見病完成 3例以上，注重是否獨立完成； ? 完成 80%以上為 C ? 完成 85%以上為 B ? 完成 90%以上為 A。 ? 特點之八：內容多，要求高 ? 標準〔 2024年版〕 ?的主要內容本標準圍繞“質量、平安、效勞、管理、績效〞，共設置 7章 69節(jié) 356條標準與監(jiān)測指標。 ? 特點之三：表達了公立醫(yī)院改革的方向 ? 強調了醫(yī)院的公益性 ? 強調了醫(yī)院平安； ? 強調效勞意識；重視病人的就診體驗； ? 強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。 三、學習體會與思考 第四十九頁，共九十頁。 ? 核心條款〔 6〕：