三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(完整版)
【正文】 評(píng)審 評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后 5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告 衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在 30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論 評(píng)審結(jié)論公示為 7至 15天 衛(wèi)生行政主管部門(mén)發(fā)文批準(zhǔn) 。領(lǐng)導(dǎo)組組長(zhǎng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部的主要負(fù)責(zé)同志兼任。 ? 再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。 ? 評(píng)審周期： ＊醫(yī)院評(píng)審周期為 4年。 ?醫(yī)院評(píng)審暫行方法 ? ? 第一章 總 那么〔共 7條〕 ? 第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)〔共 7條〕 ? 第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理〔共 7條〕 ? 第四章 評(píng)審的實(shí)施〔共 12條〕 ? 第五章 評(píng)審結(jié)論〔共 9條〕 ? 第六章 監(jiān)督管理〔共 9條〕 ? 第七章 附那么〔共 3條〕 共七章五十四條 第四頁(yè)，共九十頁(yè)。隨后陸續(xù)公布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。 ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降〞的原那么，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。 對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格〞醫(yī)院，給予 36月整改期。委員會(huì)下設(shè)辦公室。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。 ? 第一章 醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院效勞 第三章 患者平安 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 核心條款〔 5條〕： ? 、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 ? 、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。 ? 核心條款〔 31〕： ? 度 ? ，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理 ? 320項(xiàng)必備技術(shù)工程指標(biāo) ? ，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄 第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。 第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? ? 制。 第六章 醫(yī)院管理 ? 一 、 依法執(zhí)業(yè) ? 二 、 明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制 ， 實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 ? 三 、 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) ， 確定醫(yī)院的開(kāi)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期開(kāi)展規(guī)劃 ? 四 、 人力資源管理 ? 五 、 信息與圖書(shū)管理 第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。 第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 判定原那么是要到達(dá)“ B良好〞檔者，必須先符合“ C合格〞檔的要求，要到“ A優(yōu)秀〞，必須先符合“ B良好〞檔的要求。 第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 檢查時(shí)為開(kāi)展可選工程者，應(yīng)將工程總數(shù)減去該工程數(shù) 再求得百分比。 ? 唯一強(qiáng)調(diào)的硬件是信息化管理：第 7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)。 評(píng)審組織 ? 三級(jí)醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評(píng)審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核 ? 二級(jí)醫(yī)院委托市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織評(píng)審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查； ? 衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家?guī)? ? 擬分批進(jìn)行培訓(xùn) 第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。 第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)。 臨床路徑病歷要求〔科室 — 現(xiàn)場(chǎng)查看〕 醫(yī)囑遵循路徑表單內(nèi)容〔護(hù)理、飲食、藥物、檢查工程〕 問(wèn)題：表單勾選有漏項(xiàng)，醫(yī)囑與表單不符無(wú)解釋記錄 病程記錄要有：說(shuō)明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問(wèn)題：無(wú)或缺少相關(guān)記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數(shù)是否在路徑設(shè)定時(shí)間內(nèi) 路徑登記本要記錄準(zhǔn)確、完整 第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。 第八十九頁(yè)，共九十頁(yè)。問(wèn)病人、問(wèn)工作人員， 第九十頁(yè)，共九十頁(yè)。于 2024年 9月 21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2024〕 75號(hào)印發(fā)。 關(guān)于醫(yī)療投訴管理 相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程〔重大〕 培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)培訓(xùn)、溝通交流等 糾紛通報(bào)制度 :科主任例會(huì)、問(wèn)責(zé)談話(huà)記錄 糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明 科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門(mén)對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對(duì)不同原因采取的措施 表達(dá)監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口 第八十四頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 第 1天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，然后開(kāi)始分組檢查〔包括筆試〕； ? 第 1天下午到第 3天上午，分組檢查； ? 第 3天下午，集中評(píng)分，并卷寫(xiě)檢查總結(jié)； ? 不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反響。 ? 衛(wèi)生部檢查分組： ? 醫(yī)院綜合管理組 ? 醫(yī)療質(zhì)量管理組〔含醫(yī)技和院感〕 ? 護(hù)理質(zhì)量管理組 ? 信息設(shè)備管理組 ? 追蹤檢查組〔跨組追蹤〕 第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。 存在問(wèn)題 ? 門(mén)檻設(shè)定與專(zhuān)科技術(shù)水平問(wèn)題 ? 評(píng)等與評(píng)級(jí)問(wèn)題，區(qū)域規(guī)劃的落實(shí) ? 執(zhí)業(yè)變更重新評(píng)審問(wèn)題，如床位數(shù)的變動(dòng)、學(xué)科設(shè)置變動(dòng)、牙椅增添等； ? 省級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，如醫(yī)院設(shè)置〔規(guī)模、人員、設(shè)備、學(xué)科等〕符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要求等； 第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 特點(diǎn)之十：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置： ? 臨床科室 325項(xiàng)，以客觀(guān)資料證實(shí)能到達(dá)的技術(shù)水平； ? 每年完成 5例次以上，少見(jiàn)病完成 3例以上，注重是否獨(dú)立完成； ? 完成 80%以上為 C ? 完成 85%以上為 B ? 完成 90%以上為 A。 ? 特點(diǎn)之八：內(nèi)容多，要求高 ? 標(biāo)準(zhǔn)〔 2024年版〕 ?的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效〞，共設(shè)置 7章 69節(jié) 356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 ? 特點(diǎn)之三：表達(dá)了公立醫(yī)院改革的方向 ? 強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性 ? 強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院平安； ? 強(qiáng)調(diào)效勞意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)； ? 強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。 三、學(xué)習(xí)體會(huì)與思考 第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。 ? 核心條款〔 6〕：
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