【正文】 – 2022年 7月 7日的倫敦大爆炸后，英國警方在 2天時間內(nèi)沒有找到任何線索，便邀請各國偵探高手會診，使破案跳出了原有的思路，幾天就破案了。 這三個條件是如何具備的（錯誤鏈條是如何連接的）？ 孫家灣礦難的錯誤鏈條 事發(fā) 11分鐘前井下發(fā)生里氏 ； 監(jiān)測儀器發(fā)出瓦斯?jié)舛瘸蘧瘓?，監(jiān)測中心值班人員請示值班礦長是否斷電，領導指示再查原因，他再把電話打到井下…… 此時，幾個工人在 3316準備工作面的架子道內(nèi)按計劃挪一臺風機，檢修照明信號綜合保護裝置，改動電源線； 肇事電工沒有按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測儀下井，檢修時沒有察覺身邊瓦斯?jié)舛纫堰_到爆炸臨界值； 為了省力，他們違反操作規(guī)程操作，沒有斷電，帶電檢修，產(chǎn)生火花，引起爆炸； 事發(fā)前，為了方便密集開采，孫家灣礦在發(fā)生爆炸的 3316工作面與鄰近的 3315工作面之間打通了兩條不符合規(guī)定的聯(lián)絡巷道，致使 3316工作面的瓦斯爆炸直接波及 3315工作面的 137名死者； 事故一共造成 214人死亡。 中國古代名醫(yī)扁鵲的故事 戰(zhàn)國時的魏文侯問名醫(yī)扁鵲說：“聽說你有兄弟三人，都在行醫(yī)，那么你們當中，誰的醫(yī)術最為高明呢？”扁鵲回答說：“其實我的大哥最為高明，他目光犀利，一眼就可以看出得病的征兆，可以在疾病尚未形成之前先把他治愈，所以他的名聲并沒有外傳，只有我們自家人知道。 危機管理原則（國家總體預案） 以人為本，減少危害 居安思危，預防為主 統(tǒng)一領導，分級負責 依法規(guī)范，加強管理 快速反應，協(xié)同應對 依靠科技，提高素質 一案三制是我國危機管理體系的核心 預案 國家總體預案、 25個專項預案、 80個部門預案。 突發(fā)事件和緊急狀態(tài)（ emergency）－發(fā)生方式 發(fā)生方式：突如其來，事先難以預料； 演變過程： 后果：危害程度有可能很大，但也有可能有限。 危機（ crisis）－全過程 發(fā)生方式：不確定性很強 演變過程：十分緊迫 事件后果：危害程度很高 二、中國轉型期危機的特點及原因 中國目前危機事件的特點： 頻次增加 各種安全事故、群體事件、自然災害等發(fā)生的次數(shù)在不斷增加； 規(guī)模變大 重大生產(chǎn)事故、重大群體性事件等； 暴力性加強 藏獨分子暴亂事件、疆獨分子襲警事件； 波動方式多元 單一領域 → 多元領域；地方 → 國家 → 區(qū)域； 國際化程度提高： SARS、禽流感、吉化事故、拉薩暴亂、汶川地震 …… 中國轉型期危機事件產(chǎn)生的原因 人與自然關系失調 由于特有的地質構造條件和自然地理環(huán)境，我國是世界上遭受自然災害最嚴重的國家之一；例如，我國20世紀 6級以上地震襲擊的省份達 28個： ＝ 380次 ＝ 65次 =7次 =2次 死亡人數(shù) =59萬人 傷殘人數(shù) =76萬人 直接經(jīng)濟損失＝數(shù)百億元 間接經(jīng)濟損失＝數(shù)千億元 全球生態(tài)環(huán)境惡化，也加劇了自然災害發(fā)生的頻率和破壞程度，且災害地域分布不均勻； → 接上：中國轉型期危機事件產(chǎn)生的原因 許多傳統(tǒng)的傳染病仍未得到有效的遏制： 活動性肺結核患者 450萬，每年死亡 13萬；慢性病毒性乙性肝炎患者 2022萬； 434個縣存在血吸蟲疫情， 6500萬人受到威脅，患者 84萬。 地方應急預案、企事業(yè)應急預案 法制 已有相關法律 35件、行政法規(guī) 36件、部門規(guī)章 55件 2022年 8月 31日，全國人大通過 《 突發(fā)事件應對法 》 ，并于 2022年 11月 1日正式實施。二哥次之，他為人治病，可以把剛剛開始發(fā)作的小毛病治好，所以他的名聲也只在家鄉(xiāng)流傳，沒有傳播到太遠的地方。 這些錯誤是否可以避免： 井下生產(chǎn)指揮決策體系 瓦斯超值應當立即斷電，但煤礦調度室沒有盡到井下生產(chǎn)的指揮部作用，調度員只能充當一個“傳聲筒”，沒有指揮權和決策權。 預案的執(zhí)行與隨機應變 911事件中的五角大樓救急 高效的資源調配體系－ 解決緊急峰值需求 年初冰雪災害：破冰工具和器械 汶川地震：救災隊伍、專用設備 政府民間互動的社會動員體系 汶川地震后各種 NGO組織、各個方面捐助等 建立有效的責任機制和協(xié)調機制 責任明確的問責制 政治領導責任：判斷力、表率 … 行政責任：規(guī)則的遵守、裁量權的使用 … 道德責任：價值觀的排序 … 法律責任：與公共職位適應的社會基本規(guī)范 問責制與承擔風險 問責制＝ 》 確?；疽?guī)則的遵守（但問責制極端化后，沒有人敢于跳出既定責任框架）； 應變制＝ 》 要有一定的機制，鼓勵承擔風險。如果是老局長，可能會更多地顧慮全國飛機停飛的正常后果。 井下瓦斯爆炸的三個必要條件： 氧氣；瓦斯?jié)舛瘸?；有火源? 城市公共安全面臨的風險： 城市災害的多樣性和復雜性； 城市災害的連鎖性（次生、衍生和耦合）； 城市災害受災對象的集中性和嚴重性； 社會經(jīng)濟結構變化：城鄉(xiāng)差距、貧富不均 … 城鄉(xiāng)差距，地區(qū)差距引起的人口流動和社會矛盾； 轉型期社會治理體系的失范 生產(chǎn)安全規(guī)章制度不健全，落實不利； 監(jiān)管機構建設問題 地方安監(jiān)局集體辭職問題 未來 20年北京的 “ 重 ” 災分析、 預防危機－風險管理 打破常規(guī)，建立合理的激勵機制，把獎懲建立在日常風險管理行為上。通過這次會議，要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，加強領導，狠抓落實，把全國應急體系建設和管理工作真正落到實處。 事件等級與預警等級 二者密切相關但不同 危機的分級 中國突發(fā)公共事件四級響應機制 顏色 威脅程度 確認與響應 紅 特別重大（ I級） 規(guī)模極大，后果極其嚴重，影響超出本省范圍，需要動用全省的力量甚至請求中央政府增援和協(xié)助方可控制，其應急處置工作由發(fā)生