【正文】 第３天～１到２周： 腸外 +腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ， 1/2濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 20～ 30ml/h輸注 。 ６、配好的 TNA口袋上應(yīng)注明床號(hào)、姓名和配制時(shí)間。 機(jī)體利用脂肪乳劑的量有限，我國(guó)成人以每天 /公斤為宜；一般它所提供的熱能約占總熱卡的 30%至 50%左右。 能量平衡： 能量攝入量、體內(nèi)總能量?jī)?chǔ)備及能量消耗之間的平衡。 構(gòu)成細(xì)胞，構(gòu)成神經(jīng)組織； 保肝解毒作用； 抗生酮作用 . 3) 需求 : 最低需要量 50 100克 /天 . (防止蛋白組織過(guò)度分解和酮癥酸中毒 ) 4) 消化 : 淀粉 糊精和麥芽糖 單糖 5) 吸收 : 單糖 6) 代謝 : 所有單糖在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖 , 葡萄糖 產(chǎn)生能量 . 糖元儲(chǔ)備在肝臟和肌肉 . 碳水化合物 脂肪 ? 組成 : 飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯形式 . (及磷脂 , 固醇 ) ? 功能 : 1. 濃縮的能源 。危重病人的營(yíng)養(yǎng) 七大類營(yíng)養(yǎng)素 1. 蛋白質(zhì) 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 維生素 5. 礦物質(zhì) 6. 微量元素 7. 特殊營(yíng)養(yǎng)素 沒(méi)有一種食物含有符合人體需要比例的所有的基本營(yíng)養(yǎng)素 . 水 營(yíng)養(yǎng)治療的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物 , 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 。 2. 構(gòu)成機(jī)體組織； 3. 必需脂肪酸的來(lái)源 。 能量攝入 能量消耗 體內(nèi)總能量?jī)?chǔ)備 ? 基礎(chǔ)能量消耗 BEE : 又稱基礎(chǔ)代謝率 BMR。 一般在開(kāi)始輸入的 23小時(shí)血清甘油三酯最高；輸入 46小時(shí)游離脂肪酸達(dá)最高值；后的 46小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 成人利用脂肪乳劑的最大劑量為 3g/ 同時(shí)給予葡萄糖有利于 FFA的氧化 ,并顯著增加FFA的清除速度 . 肝素刺激脂蛋白酶的釋放 ,胰島素減少脂肪組織中 FFA的釋放 ,從而增加脂肪的清除率 . 目前主張應(yīng)用脂肪乳劑的同時(shí)合用適量的肝素和胰島素 . 脂肪乳劑在體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué) 脂肪乳劑 甘油三酯 脂蛋白酶等 甘油、脂肪酸 血液 脂肪乳劑 長(zhǎng)鏈甘油三酯（ LCT）脂肪乳劑： 18碳原子以上的長(zhǎng)鏈甘油三酯 含中鏈甘油三酯（ MCT）脂肪乳劑 （ MCTs： LCTs=1： 1） 6－ 12碳原子的中鏈甘油三酯 長(zhǎng)鏈甘油三酯 ： 含熱量高 可提供人體必需脂肪酸和甘油三酯 溶液等滲 作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素 無(wú)利尿作用 需借助肉毒堿進(jìn)入細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化產(chǎn)能 阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 損害中性粒細(xì)胞的吞噬能力 改變細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能 含長(zhǎng)鏈甘油三酯的脂肪乳劑 中鏈甘油三酯 ： 分子量小，易水解，體內(nèi)清除迅速可不需肉毒堿而進(jìn)入線粒體 輸入靜脈后迅速被利用廓清 ,且不形成脂肪組織 不干擾膽紅素代謝過(guò)程，不引起血漿膽紅素水平升高，適用于新生兒黃疸 以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能 具有較好的節(jié)氮效能 減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑以及肝臟的脂肪浸潤(rùn) 抑制胰腺外分泌功能 不含必需脂肪酸 含中鏈甘油三酯的脂肪乳劑 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)中維生素及微量元素的補(bǔ)充提出建議 : 對(duì)于有胃腸液大量丟失的病人 ,或接受靜脈營(yíng)養(yǎng)液中缺乏微量元素 ,維生素 ,以及兒童和衰弱的老年人 ,應(yīng)從治療的一開(kāi)始就進(jìn)行維生素和微量元素的補(bǔ)充 . 對(duì)于接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人 ,維生素及微量元素的補(bǔ)充應(yīng)視為常規(guī) . 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μ g 泛酸 15 mg 葉酸 400 μ g 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μ g (3300IU) VitD 5 μ g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μ g 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 全營(yíng)養(yǎng)混合液配制注意事項(xiàng) 輸注方式 持續(xù)輸注 ： 是一種將一天的營(yíng)養(yǎng)液在２４小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸注到體內(nèi)的方法。 逐日增加輸入量至足量 ， 靜脈營(yíng)養(yǎng)液量逐漸減少至完全取消 。 營(yíng)養(yǎng)支持方式的過(guò)渡 （ 1） 腸外營(yíng)養(yǎng) 第１～２天： 腸外營(yíng)養(yǎng) ， 同時(shí)用少量 （ 200～ 500ml） 生理鹽水或等滲葡萄糖經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢試滴 。 ５、一般控制一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜ 150 mmol/L，鎂離子濃度＜ ，鈣離子濃度＜ 。 發(fā)展歷史 脂肪乳劑的特點(diǎn) 1. 含熱量高； 2. 提供人體必需脂肪酸和甘油三酯； 3. 大多為等滲液，適于外周輸注； 4. 作為脂溶性維生素的載體； 5. 無(wú)利尿作用，也不自尿和糞中丟失。 能量代謝與測(cè)算 能量代謝： 伴隨著生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程。 “燃燒 ” 提供能量 . (蛋白質(zhì)測(cè)量的依據(jù) : 蛋白質(zhì)的量 = N ) 蛋白質(zhì) 碳水化合物 1) 種類 : 單糖 : 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖 : 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖 : 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維 ). 2) 功能 : 提供能量 。 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 , 調(diào)節(jié)免疫功能 , 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 , 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 4. 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收 。是指人體在清醒而又極端安靜狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)，環(huán)境溫度，食物及精神緊張等因素影響的能量代謝率。 鈉 ～ mmol 鉀 ～ mmol 鎂 mmol 鈣 mmol 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天每公斤體重電解質(zhì)需要量 電解質(zhì) 微量元素 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天微量元素推薦需要量 銅 8～ 24μmol 鐵 20 μmol 錳 3～ 15μmol 鋅 38～ 100μmol 氟 50μmol 碘 鉻 ～ 硒 鉬 μmol 生理作用：參與 功能的穩(wěn)定 磷制劑－－甘油磷酸鈉 磷的每天需要量： 一般病人 15mmol /d 術(shù)后病人 適用于腸外營(yíng)養(yǎng)早期、需不斷調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的患者。 （ 如病人胃腸功能欠佳 ， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)逐漸從要素膳過(guò)渡到整蛋白膳食 。在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入一些特殊營(yíng)養(yǎng)素包括某些激素或者經(jīng)腸道給予少量膳食。 ４、 TNA最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)輸完。 1961年瑞典 Wretlind 應(yīng)用大豆油、卵磷脂 、甘油等制成 10％脂肪乳劑。包括： ①嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損 (≥3 分 )； ②嚴(yán)重疾病 (≥3 分 )； ③中度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病 (2分＋ 1分 )； ④輕度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病 (1分＋ 2分 )。 蛋白質(zhì)的合成 。 3. 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療 2. 決定營(yíng)養(yǎng)需求 1. 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)治療三部曲 營(yíng)養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變 營(yíng)養(yǎng)途徑： 營(yíng)養(yǎng)要素： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 深靜脈高營(yíng)養(yǎng) 代謝支持 代謝調(diào)理 水解蛋白 葡萄糖 葡萄糖 ≥ 700~1000g/d。 5. 維持體溫，保護(hù)臟器； 6. 飽腹作用 (延長(zhǎng)胃的排空 ). ? 需求 : 1. 占總能量的 30%～ 35% 。 ? 靜息能量消耗 REE: 指人體進(jìn)食后 2小時(shí)以上 ,在合適溫度下 ,安靜平臥或靜坐 30分鐘以上所測(cè)得的人體能量消耗 。 d 嚴(yán)重分解代謝病人 ≥ 間歇輸注 ： 是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使病人有一段不輸液體的間期有，存在一個(gè)輸注－－休息－－再輸注的循環(huán)過(guò)程。 ） 2周以后： 逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量 ， 同時(shí)增加口服量 ， 最終過(guò)渡到經(jīng)口正常飲食 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 正常飲食 腸鳴音恢復(fù)和腸道排氣后，先小量啜飲 1/4～ 1/2濃度的含完整蛋白配方的膳食（每小時(shí) 30～ 60ml）開(kāi)始，逐步增加攝入量和次數(shù)，最終恢復(fù)正常飲食 。 主要是為了預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)的某些并發(fā)癥。混合液中葡萄糖的最終濃度為 10～ 23%。 1957年美國(guó)制成含 15％ 棉脂油乳劑 ， 但副反應(yīng)明顯 。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 沒(méi)有（ 0分） 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度（ 1分） 3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝入比正常需要量 低 25%～ 50% 中度（ 2分） 一般情況差，或 2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝 入比正常需要量低 50%～ 75% 重度（ 3分） BMI＜ ，或 1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5% （或 3個(gè)月體重下降 15%），或者前一周食物攝入比 正常需要量低 75%～ 100% 年齡評(píng)分 超過(guò) 70歲者加 1分 NRS2022的應(yīng)用 對(duì)于下列所有 NRS評(píng)分 ≥ 3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。 短肽 . ? 代謝 : 氨基酸的轉(zhuǎn)換 。 熱量 ≥ 實(shí)際需要 150％ 深靜脈高營(yíng)養(yǎng) 代謝紊亂 能量供給 能量消耗 1987年， Cerra提出了 ‘ 代謝支持 ’的概念，其