【正文】 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 能量代謝與測(cè)算 能量代謝： 伴隨著生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過(guò)程。 其提供的熱能約占總熱卡的 40%至60%左右。 發(fā)展歷史 脂肪乳劑的特點(diǎn) 1. 含熱量高； 2. 提供人體必需脂肪酸和甘油三酯； 3. 大多為等滲液，適于外周輸注； 4. 作為脂溶性維生素的載體； 5. 無(wú)利尿作用，也不自尿和糞中丟失。避免了過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，節(jié)約了營(yíng)養(yǎng)液，減少了費(fèi)用 ３、溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 ４、無(wú)需空氣進(jìn)入袋中，降低氣栓發(fā)生率，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì) ５、減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率 ６、總滲透壓較低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，很少發(fā)生血栓性靜脈炎。 ５、一般控制一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜ 150 mmol/L，鎂離子濃度＜ ，鈣離子濃度＜ 。 整蛋白配方與要素配方不同的是所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)的形式提供的 ，需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化后才能吸收 。 營(yíng)養(yǎng)支持方式的過(guò)渡 （ 1） 腸外營(yíng)養(yǎng) 第１～２天： 腸外營(yíng)養(yǎng) ， 同時(shí)用少量 （ 200～ 500ml） 生理鹽水或等滲葡萄糖經(jīng)喂養(yǎng)管緩慢試滴 。 危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 （ 1） Thank you 。 逐日增加輸入量至足量 ， 靜脈營(yíng)養(yǎng)液量逐漸減少至完全取消 。 呼吸功能不全配方飲食 心功能不全配方飲食 肝功能不全配方飲食 腎功能不全配方飲食 特殊疾病膳 組件配方飲食 蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 糖類組件 維生素、 礦物質(zhì)組件 一種僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)膳食 配方的懸掛及儲(chǔ)存時(shí)間 配制好的輸液可在冰箱儲(chǔ)存 24小時(shí) 剛從冰箱中取出的輸液不能馬上輸給病人 可將輸液容器浸泡在溫水中加溫，不可煮沸 輸液在室溫下懸掛時(shí)間應(yīng) 8小時(shí) 輸液管的使用時(shí)間不能超過(guò) 24小時(shí) 選擇進(jìn)入途徑的關(guān)鍵因素 管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼 否 鼻腸管飼 是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 鼻胃 (腸 )管飼 否 胃造口術(shù) 否 空腸造口術(shù) 是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 胃腸造口術(shù) 是 預(yù)測(cè)時(shí)間 6周 ? 管飼喂養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑 鼻胃管： 適應(yīng)癥： １、胃十二指腸排空正常 ２、原發(fā)病與胃無(wú)關(guān) ３、無(wú)食道返流 優(yōu)點(diǎn)： １、插管容易 ２、不易產(chǎn)生腹瀉，脹氣， 痙攣等 缺點(diǎn)： 增加肺吸入風(fēng)險(xiǎn) １ 、 從插入的管道中注入空氣 ,用聽(tīng)診器在腹部聽(tīng) , 是否有氣泡音 ２ 、 從插入的管道中 ,抽吸胃液測(cè)其酸堿度 ３ 、 x線透視 檢查體內(nèi)喂養(yǎng)管位置的方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑 鼻腸管： 適應(yīng)癥： １、 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) ２、食道反流 ３、胃排空障礙 優(yōu)點(diǎn)： 減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn)： １、 不宜控制適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣? ２、易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等 ３、操作相對(duì)復(fù)雜 ４、潛在肺吸入可能 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑 胃造口： 適應(yīng)癥： １、需長(zhǎng)期喂養(yǎng) ２、吞咽障礙 ３、無(wú)食道反流 ４、原發(fā)病與胃無(wú)關(guān) 優(yōu)點(diǎn)： １、簡(jiǎn)單，安全 ２、更經(jīng)濟(jì) ３、減少堵管 缺點(diǎn)： １、肺吸入風(fēng)險(xiǎn) ２、造口部位需護(hù)理 ３、拔管后可能形成瘺 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑 空腸造口： 適應(yīng)癥： １、需長(zhǎng)期喂養(yǎng) ２、胃功能障礙 ３、有食道反流 ４、高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 優(yōu)點(diǎn)： １、減少肺吸入風(fēng)險(xiǎn) ２、可以立即開(kāi)始管飼喂養(yǎng) 缺點(diǎn)： １、不宜控制滴速，病人易 產(chǎn)生脹氣，痙攣等 ２、需造口護(hù)理 ３、拔管后會(huì)形成瘺 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)滴注 200ml?( 6～ 8)次 30ml/min ?(30 ～ 60)min ?(4 ～ 6)次 輸液泵連續(xù) 12 ～ 24小時(shí)輸注 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 適應(yīng)證 一次性輸注 操作簡(jiǎn)單 胃腸道并發(fā)癥 多 僅適用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 間歇性重力滴 注 操作簡(jiǎn)單 患者有較多的 活動(dòng)時(shí)間 胃腸道并發(fā)癥 仍較多 適用于鼻飼喂 養(yǎng)的患者 連續(xù)輸注 胃腸道并發(fā)癥 最小 營(yíng)養(yǎng)吸收最好 病人活動(dòng)時(shí)間 少 危重病人及空 腸造瘺的患者 1. 機(jī)械并發(fā)癥 2. 胃腸并發(fā)癥 3. 感染并發(fā)癥 4. 代謝并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 機(jī)械并發(fā)癥 喂養(yǎng)管堵塞 處理： 用溫水、胰酶等沖洗 導(dǎo)絲疏通 預(yù)防： 輸注前后或定期沖洗喂養(yǎng)管 避免將營(yíng)養(yǎng)液與藥物一起投給 原因： 管道未沖洗 管道太細(xì) 配置的營(yíng)養(yǎng)液太粘稠 營(yíng)養(yǎng)液中加入藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 機(jī)械并發(fā)癥 鼻竇炎、中耳炎 原因： 喂養(yǎng)管堵塞鼻竇 預(yù)防和治療： 將喂養(yǎng)管放置到另一側(cè)鼻腔 考慮胃或空腸造 胃腸并發(fā)癥 腹瀉 與 TF無(wú)關(guān) 腸道菌群失調(diào) 低蛋白血癥 短腸綜合癥 原因 : 與 TF有關(guān) 纖維攝入不足 輸注速度過(guò)快 營(yíng)養(yǎng)液高滲、溫度低或微生物污染 不耐受乳糖 脂肪吸收不良 預(yù)防和治療： 調(diào)整腸道菌群 糾正低蛋白血癥 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方及性狀 輸注速度應(yīng)由慢到快調(diào)節(jié) 胃腸并發(fā)癥 便秘 原因： 脫水 胃腸道梗阻 纖維攝入不足 運(yùn)動(dòng)不足 預(yù)防和治療： 及時(shí)補(bǔ)充水分 胃腸減壓或外科手術(shù) 應(yīng)用含纖維配方 適度增加運(yùn)動(dòng) 胃腸并發(fā)癥 惡心嘔吐 原因： 胃滁留 快速灌注高滲配方 配方脂肪成分過(guò)高 不耐受乳糖 腸內(nèi)配方的氣味 預(yù)防和治療： 輸注速度由慢到快 盡量使用等滲配方 用低脂配方 改用無(wú)乳糖配方 床頭抬高 加用胃動(dòng)力藥 改變輸注途徑 胃腸并發(fā)癥 胃潴留 原因： 胃手術(shù)后 藥物減慢胃排空（鴉片類止痛劑和抗膽堿能） 預(yù)防和治療： 放置空腸管 輸注速度由慢到快調(diào)節(jié) 采用輸液泵輸注 應(yīng)用胃動(dòng)力藥 感染并發(fā)癥 誤吸 與 肺部感染 原因： 昏迷 導(dǎo)管位置正確 胃排空延緩 預(yù)防和治療： 床頭抬高 30度以上 改變輸注途徑 應(yīng)用胃動(dòng)力藥 。 全營(yíng)養(yǎng)混合液配制注意事項(xiàng) 輸注方式 持續(xù)輸注 ： 是一種將一天的營(yíng)養(yǎng)液在２４小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸注到體內(nèi)的方法。 1. 配液前將所用物品準(zhǔn)備齊全 ， 消毒層流臺(tái)表面和輸液瓶 ， 洗手后帶無(wú)菌手套 ， 進(jìn)入工作 。 一般在開(kāi)始輸入的 23小時(shí)血清甘油三酯最高；輸入 46小時(shí)游離脂肪酸達(dá)最高值；后的 46小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 成人利用脂肪乳劑的最大劑量為 3g/ 同時(shí)給予葡萄糖有利于 FFA的氧化 ,并顯著增加FFA的清除速度 . 肝素刺激脂蛋白酶的釋放 ,胰島素減少脂肪組織中 FFA的釋放 ,從而增加脂肪的清除率 . 目前主張應(yīng)用脂肪乳劑的同時(shí)合用適量的肝素和胰島素 . 脂肪乳劑在體內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué) 脂肪乳劑 甘油三酯 脂蛋白酶等 甘油、脂肪酸 血液 脂肪乳劑 長(zhǎng)鏈甘油三酯（ LCT）脂肪乳劑： 18碳原子以上的長(zhǎng)鏈甘油三酯 含中鏈甘油三酯（ MCT）脂肪乳劑 （ MCTs： LCTs=1： 1） 6－ 12碳原子的中鏈甘油三酯 長(zhǎng)鏈甘油三酯 ： 含熱量高 可提供人體必需脂肪酸和甘油三酯 溶液等滲 作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素 無(wú)利尿作用 需借助肉毒堿進(jìn)入細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化產(chǎn)能 阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 損害中性粒細(xì)胞的吞噬能力 改變細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能 含長(zhǎng)鏈甘油三酯的脂肪乳劑 中鏈甘油三酯 ： 分子量小，易水解，體內(nèi)清除迅速可不需肉毒堿而進(jìn)入線粒體 輸入靜脈后迅速被利用廓清 ,且不形成脂肪組織 不干擾膽紅素代謝過(guò)程，不引起血漿膽紅素水平升高，適用于新生兒黃疸 以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能 具有較好的節(jié)氮效能 減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑以及肝臟的脂肪浸潤(rùn) 抑制胰腺外分泌功能 不含必需脂肪酸 含中鏈甘油三酯的脂肪乳劑 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)中維生素及微量元素的補(bǔ)充提出建議 : 對(duì)于有胃腸液大量丟失的病人 ,或接受靜脈營(yíng)養(yǎng)液中缺乏微量元素 ,維生素 ,以及兒童和衰弱的老年人 ,應(yīng)從治療的一開(kāi)始就進(jìn)行維生素和微量元素的補(bǔ)充 . 對(duì)于接受靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人 ,維生素及微量元素的補(bǔ)充應(yīng)視為常規(guī) . 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μ g 泛酸 15 mg 葉酸 400 μ g 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營(yíng)養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μ g (3300IU) VitD 5 μ g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μ g 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 葡萄糖溶液 一般氨基酸溶液提供熱能約占總熱卡的 12% 至 18%左右 維持合理的必需 /非必需氨基酸比率； 維持合理的支鏈 /芳香族氨基酸比率；