【正文】 配制過程中污染 輸液管道 沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染 病人原有菌血癥或細(xì)菌感染性疾病 腸道菌群易位 皮下組織隧道達(dá)１０ cm左右 每天消毒穿刺點(diǎn)，換藥 輸液管路中加用 孔徑的濾器 應(yīng)用三升袋 極處理體原有的感染灶 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)無其他原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，拔除導(dǎo)管后癥狀消除或減輕，導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果一致。 主要是為了預(yù)防腸外營養(yǎng)的某些并發(fā)癥。 不能正常進(jìn)食 胃腸道功能障礙 腸缺血 缺血再灌注損傷 腸 粘 膜 萎 縮 屏 障 破 壞 細(xì) 菌 、 內(nèi) 毒 素 易 位 多 器 官 功 能 障 礙 、 衰 竭 保護(hù)腸功能必不可少的措施： 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 ? 有效增加腸道血流量 ? 減輕腸缺血及再灌注損傷 ? 防止腸粘膜萎縮 ? 促進(jìn)腸道吸收功能恢復(fù) ? 刺激腸道發(fā)揮免疫功能 ? 保護(hù)腸粘膜屏障 ? 防止細(xì)菌易位及多器官功能障礙 危重病人與腸內(nèi)營養(yǎng) 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療的著眼點(diǎn)首先在于 保護(hù)腸道屏障，其次才是滿足營養(yǎng)需求！ 不能因?yàn)橐恍┎∪丝赡軣o法完全依靠腸內(nèi)營養(yǎng) 而放棄腸內(nèi)營養(yǎng) ! 危重病人保護(hù)腸功能的措施 ? 恢復(fù)有效血容量 ? 增加氧供給 ? 抗感染（清除感染灶、抗生素、抗內(nèi)毒素） ? 胃腸道給予抗菌藥物或清洗腸道 ? 阻斷和清除氧自由基 ? 拮抗或清除炎性細(xì)胞因子和介質(zhì) ? 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 腸粘膜特需營養(yǎng)素 （谷氨酰胺、膳食纖維、短鏈脂肪酸等） 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 （ 1） 一 . 配方選擇的依據(jù)： 1. 胃腸道消化和吸收功能的大小 2. 病人對全部營養(yǎng)的需要量 3. 根據(jù)病情，對某些營養(yǎng)素的特殊要求或限制 二 . 常用的途徑： 3－ 4周以內(nèi)，可使用鼻腸管 (或鼻胃管 )喂養(yǎng)； 大于 4周，可進(jìn)行胃腸道造口術(shù)。 ） 2周以后： 逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)量 ， 同時增加口服量 ， 最終過渡到經(jīng)口正常飲食 腸內(nèi)營養(yǎng) 正常飲食 腸鳴音恢復(fù)和腸道排氣后，先小量啜飲 1/4～ 1/2濃度的含完整蛋白配方的膳食（每小時 30～ 60ml）開始，逐步增加攝入量和次數(shù)，最終恢復(fù)正常飲食 。這一過程一般在３－５天，主要是由于腸內(nèi)營養(yǎng)開始時有些病人的營養(yǎng)素常得不到足夠的供給，需加用腸外營養(yǎng)來進(jìn)行補(bǔ)充。 間歇輸注 ： 是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上縮短輸注時間，使病人有一段不輸液體的間期有，存在一個輸注－－休息－－再輸注的循環(huán)過程。 ２、 TNA中不要加入其他藥物。 d 嚴(yán)重分解代謝病人 ≥ (1) 補(bǔ)充外源性支鏈氨基酸 ,可減少肌肉的分解 (2) 促進(jìn)肝臟與器官白蛋白的合成 ,有利于機(jī)體從創(chuàng)傷與感染中恢復(fù) (3) 支鏈氨基酸能在周圍組織中代謝供能 ,起節(jié)氮作用 . 輸注高支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液的優(yōu)點(diǎn) 脂肪乳劑 1935年 Holt等報道靜脈脂肪乳劑臨床用于消瘦兒童獲得成功。 ? 靜息能量消耗 REE: 指人體進(jìn)食后 2小時以上 ,在合適溫度下 ,安靜平臥或靜坐 30分鐘以上所測得的人體能量消耗 。 中度（ 2分） 腹部大手術(shù)＊、卒中＊、重度肺炎、血液惡性腫瘤的 患者，需要臥床，其蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人 仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。 5. 維持體溫，保護(hù)臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空 ). ? 需求 : 1. 占總能量的 30%～ 35% 。 3. 構(gòu)成抗體 。 3. 實(shí)施營養(yǎng)治療 2. 決定營養(yǎng)需求 1. 評估營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)治療三部曲 營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變 營養(yǎng)途徑： 營養(yǎng)要素： 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 深靜脈高營養(yǎng) 代謝支持 代謝調(diào)理 水解蛋白 葡萄糖 葡萄糖 ≥ 700~1000g/d。 應(yīng)用原則： 1. 降低總熱卡供給量：通常＜ 35 kcal/(kg 蛋白質(zhì)的合成 。 4. 理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 ). NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例 關(guān)系 , 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng) . 非蛋白能量 /氮的比值 ( NPC : N ) 建議標(biāo)準(zhǔn) : NPC : N = 130 : 1 維生素 ? 人體正常代謝必需的有機(jī)物質(zhì) , 多數(shù)不能由體內(nèi)合成 ? 包括 : 1. 脂溶性維生素 : A, D, E, K。包括： ①嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損 (≥3 分 )； ②嚴(yán)重疾病 (≥3 分 )； ③中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病 (2分＋ 1分 )； ④輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾病 (1分＋ 2分 )。 營養(yǎng)支持的時機(jī)掌握原則 營養(yǎng)支持途徑的選擇原則 TPN PN+EN TEN EN+口服 正常飲食 1. 胃腸道功能 2. 經(jīng)濟(jì) 3. 軟硬件 TPN PN+EN TEN EN+口服 正常飲食 腸外營養(yǎng) parenteral nutrition PN 腸外營養(yǎng)液組成成分 1. 葡萄糖溶液 2. 氨基酸溶液 3. 脂肪乳劑 4. 維生素制劑 5. 電解質(zhì)及微量元素制劑 6. 磷制劑 7. 其他制劑 葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要熱能來源，人體利用葡萄糖的最大極限為 5 mg/。 1961年瑞典 Wretlind 應(yīng)用大豆油、卵磷脂 、甘油等制成 10％脂肪乳劑。 中心靜脈營養(yǎng)液輸注 適應(yīng)證： 治療 大 腸外營養(yǎng)的輸注途徑 中心靜脈 外周靜脈 輸注時間 長期 短期 輸注熱量 高 受限 導(dǎo)管插入 需熟練技術(shù)及無菌條件 較易，需有豐富可利用的靜脈 對活動的限制 較自由 受限 導(dǎo)管并發(fā)癥 氣胸、血栓形成、 血管痛、血栓性靜脈炎 導(dǎo)管敗血癥等 經(jīng)不同靜脈途徑輸注營養(yǎng)液的比較 腸外營養(yǎng)液的配制 １、減輕護(hù)理工作量，減少配制時間，簡化輸注設(shè)施 ２、有利于機(jī)體更好地代謝、利用。 ４、 TNA最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)于 24小時內(nèi)輸完。 導(dǎo)管敗血癥 肝膽及其他并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 淤膽 腸道屏障功能受損 與菌群易位 原因 預(yù)防與處理 膽囊排空能力減弱 膽道壓力上升 肝細(xì)胞分泌膽功能異常 膽汁酸肝腸循環(huán)障礙 胰島素 /胰高血糖素等激素紊亂 減少非蛋白熱量 控制感染尤其是腹腔感染 縮膽素應(yīng)用 采用循環(huán)輸注法 盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng) 肝膽及其他并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 淤膽 腸道屏障功能受損 與菌群易位 原因 預(yù)防與處理 腸道缺乏必要的食物刺激，胃腸激素分泌紊亂 腸腔內(nèi)缺乏腸粘膜生長所必需的營養(yǎng)物質(zhì) 腸道屏障受損導(dǎo)致菌群易位 盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸道提供部分營養(yǎng)物質(zhì) 應(yīng)用谷氨酰胺制劑 腸內(nèi)營養(yǎng) enteral nutrition EN 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較 營養(yǎng)效果 營養(yǎng)素全面 腸道屏障 機(jī)械屏障 （粘膜屏障） 生物屏障（腸道菌群） 免疫屏障（腸相關(guān)淋巴組織） 腸道功能的維護(hù) 并發(fā)癥 臨床費(fèi)用 對胃腸功能的依賴 不依賴 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) ? ? ? ? 更符合人體的生理 更少的臨床并發(fā)癥 更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi) 更安全方便的營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 真性腸麻痹 機(jī)械性腸梗阻 嚴(yán)重腹腔感染 小腸長度過短 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的理化性質(zhì) 1. 能量密度 2. 溫度 3. 殘渣 4. 滲透濃度 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類 要素膳 非要素膳 組件膳 特殊疾病膳食 要素配方 （化學(xué)組成明確膳） 特點(diǎn)： １、營養(yǎng)全面 ２、無需消化即可直接或接近直接吸收 ３、成分明確 ４、不含殘渣或殘渣極少 ５、不含乳糖 ６、適口性差 一種以游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、短肽為氮源，以不需消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質(zhì)、維生素及微量元素而組成的完全膳食”或“一種由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪及礦物質(zhì)與微量元素等組成的治療飲食。在腸外營養(yǎng)液中加入一些特殊營養(yǎng)素包括某些激素或者經(jīng)腸道給予少量膳食。 三 . 輸注方法： 持續(xù)勻速滴注 四 . 監(jiān)測： 除了常規(guī)進(jìn)行的臨床和代謝方面的監(jiān)測外，對胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人定時檢查胃潴留量，嚴(yán)防肺誤吸。 （ 如病人胃腸功能欠佳 ， 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)逐漸從要素膳過渡到整蛋白膳食 。 輸注速度宜由慢到快調(diào)節(jié) 采用輸液泵持續(xù)輸注 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 繼發(fā)于服用降血糖藥物 管飼突然停止 預(yù)防和治療： 逐漸減慢營養(yǎng)液輸注速度 監(jiān)測尿糖及酮體 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 糖尿病 營養(yǎng)配方不當(dāng) 營養(yǎng)液輸注速度過快 胰島素補(bǔ)充不足 預(yù)防和治療： 補(bǔ)充適量的胰島素 試用高脂配方 減慢輸注速度 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 低糖血癥 高糖血癥 電解質(zhì)失衡 低鈉血癥 原因： 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中鈉含量通常偏低 利尿 預(yù)防和治療： 營養(yǎng)液中補(bǔ)充適量的鈉鹽 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 營養(yǎng)狀態(tài)評定指標(biāo)的監(jiān)測 指標(biāo) 測定周期 體重 1次 /1～ 2天 (初期 )； 1～ 2次 /周 (穩(wěn)定期 ) 三頭肌皮褶厚度 1次 /周 臂肌圍