【正文】 正常飲食 腸外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持方式的過(guò)渡 （ 2） 危重病人與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 保護(hù)腸功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。一般利用周圍靜脈途徑即可。 適用于需長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)，而且腸外營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量均已穩(wěn)定的患者。 ３、加入液體總量應(yīng) ≥ 。 d 長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)治療中 往往會(huì)發(fā)生低磷血癥。 1945年日本制成麻油乳劑用于臨床 。 ? 總能量消耗 TEE: 指全天的能量消耗 .。 重度（ 3分） 顱腦損傷＊、骨髓移植、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分 （ APACHE）大于 0分的 ICU患者，需在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械 通氣支持，其蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持 滿足，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯 減少。 2. 平衡攝入各種脂肪酸 。 4. 可作為能量來(lái)源 . ? 需求 : 推薦值每天 ～ 克 /公斤體重 . 蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ) ? 消化 : 蛋白質(zhì) 多肽 短肽 ,游離氨基酸 ? 吸收 : 游離氨基酸 。 熱量 ≥ 實(shí)際需要 150％ 深靜脈高營(yíng)養(yǎng) 代謝紊亂 能量供給 能量消耗 1987年， Cerra提出了 ‘ 代謝支持 ’的概念，其目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，不因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重人體器官和功能的損害。 代謝支持 葡萄糖 脂肪乳劑 微生素、微量元素、特殊營(yíng)養(yǎng)素等 能量供給 能量消耗 氨基酸 代謝支持 metabolic support 目的： 維持基本代謝需要，滿足對(duì)蛋白質(zhì)需要量的增加，保護(hù)器官的功能和結(jié)構(gòu)，避免不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給而加重病人的代謝紊亂，造成對(duì)機(jī)體器官功能的損害。 短肽 . ? 代謝 : 氨基酸的轉(zhuǎn)換 。 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3% 。 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分 沒(méi)有（ 0分） 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度（ 1分） 3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝入比正常需要量 低 25%～ 50% 中度（ 2分） 一般情況差，或 2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝 入比正常需要量低 50%～ 75% 重度（ 3分） BMI＜ ，或 1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞ 5% （或 3個(gè)月體重下降 15%），或者前一周食物攝入比 正常需要量低 75%～ 100% 年齡評(píng)分 超過(guò) 70歲者加 1分 NRS2022的應(yīng)用 對(duì)于下列所有 NRS評(píng)分 ≥ 3分的患者應(yīng)設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)和保持清醒狀態(tài)所消耗的能量 各種形式的活動(dòng) 能量 ? 機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要 ? 測(cè)定單位 : 千卡 ( Kcal ) 千焦 ( KJ ) ( 1 Kcal = KJ ) ? 作用 : 肌肉運(yùn)動(dòng) ,代謝反應(yīng) ,維持體溫 ,傳遞神經(jīng)沖動(dòng) ? 來(lái)源 : 1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 10～ 15% ) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～ 45% ) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～ 55% ) ? 每天能量需求 : 健康成人 35～ 45 Kcal/kg/day 能量代謝測(cè)定 直接測(cè)熱法 間接測(cè)熱法 閉合式測(cè)定法 開(kāi)放式測(cè)定法 熱稀釋法 吸入氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 呼出氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 潮氣量 VＯ ２ VCＯ ２ EE=1440 [（ VＯ ２ ）＋ ( VCＯ ２ )] 能量消耗 經(jīng)代謝測(cè)定儀測(cè)量能量消耗 機(jī)械通氣 自主呼吸（吸空氣） 自主呼吸（吸氧） 經(jīng)代謝測(cè)定儀測(cè)量能量消耗 能量消耗的臨床估計(jì) 能量需要＝ BEE 活動(dòng)因素 損傷因素 體溫因素 活動(dòng)因素 損傷因素 體溫因素 臥床 中等程度饑餓 ～ 38℃ 下床少量活動(dòng) 術(shù)后（無(wú)并發(fā)癥） ～ 39℃ 正?；顒?dòng) 癌癥 ～ 40℃ 腹膜炎 ～ 41℃ 長(zhǎng)骨骨折 ～ 嚴(yán)重感染 /多發(fā)創(chuàng)傷 ～ 燒傷 體表面積 10%～ 30% 體表面積 30%～ 50% 體表面積 ＞ 50% 1． 水 、 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正； 2． 休克復(fù)蘇后 ， 循環(huán) 、 呼吸功能趨于穩(wěn)定； 3． 血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于穩(wěn)定； 4. 肝 、 腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除 。 1957年美國(guó)制成含 15％ 棉脂油乳劑 ， 但副反應(yīng)明顯 。 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注 1．采取全營(yíng)養(yǎng)混合液的形式輸注； 2．每日更換輸注靜脈 ； 3．總療程不宜太長(zhǎng)，一般少于兩周，否則應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持； 4．病人總熱量、氮量及液體的需要量不宜太高?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為 10～ 23%。 １、置管并發(fā)癥 ２、代謝并發(fā)癥 ３、感染 ４、肝膽及其它并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 置管并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 1. 心律失常 原因 預(yù)防與處理 導(dǎo)管較硬，刺激心臟瓣膜或心內(nèi)膜 原有心臟疾病的患者處于高度緊張狀態(tài) 詳細(xì)詢問(wèn)病史，做好術(shù)前準(zhǔn)備 做好解釋工作或適當(dāng)鎮(zhèn)靜 選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管 操作忌粗暴 一旦發(fā)生心律失常，立即退回導(dǎo)管 必要時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物 置管并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 2. 血?dú)庑? 原因 預(yù)防與處理 中心靜脈穿刺時(shí)損傷胸膜肺尖或大血管 糾正術(shù)前凝血功能異常 提高穿刺技術(shù)水平 穿刺后常規(guī)攝胸部Ｘ線 發(fā)生血?dú)庑睾?，可行閉式胸腔引流 置管并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 3. 空氣栓塞 原因 預(yù)防與處理 置管、輸液及拔管過(guò)程中氣體進(jìn)入 穿刺時(shí)病人宜頭低足高位 穿刺、更換輸液管道時(shí)嚴(yán)防氣體進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi) 拔管后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn) 3～５分鐘 一旦發(fā)生空氣栓塞，置病人左側(cè)臥位，頭低足高 必要時(shí)可行右心室穿刺抽吸術(shù)或緊急剖胸術(shù) 置管并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 4. 血栓形成與栓塞 原因 預(yù)防與處理 輸入高滲液體刺激血管壁 選用導(dǎo)管材料不佳（聚乙烯＞硅膠） 選擇合適的導(dǎo)管 定期肝素液沖洗管道，輸液完畢宜用肝素或生理鹽水封管 一旦血栓形成或栓塞，應(yīng)拔除導(dǎo)管 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 高血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 快速輸注高糖液 胰島素分泌不足 嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的 “ 胰島素抵抗 ” 存在升高血糖的其他因素：如肝臟疾病、高胰高血糖素血癥等 檢查病人糖尿病或胰腺疾病史 改用脂肪乳劑供給部分能量 輸注速度宜漸增漸減 加強(qiáng)血、尿糖監(jiān)測(cè) 調(diào)整胰島素用量 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 低血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人輸注含較高濃度葡萄糖液后，血胰島素水平迅速上升，停止輸注后短時(shí)間內(nèi)仍維持較高水平而未輸注含糖液體 腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注速度宜漸增漸減 輸注完畢后宜以含糖液體維持輸液 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 代謝性酸中毒 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)液中有可滴定酸 陽(yáng)離子氨基酸代謝后產(chǎn)生氫離子 氨基酸溶液中氯離子濃度偏高 感染、應(yīng)激 提高脂肪乳劑供能比例 腸外營(yíng)養(yǎng)支持前糾正原有的酸堿紊亂 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)氯離子、碳酸氫根離子含量 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鉀血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多 機(jī)體合成代謝亢進(jìn) 高滲性利尿，排鉀增多 鉀補(bǔ)充不足 補(bǔ)充鉀鹽 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低磷血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖、堿中毒等磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腎清除率增加 補(bǔ)充不足 補(bǔ)充磷制劑 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鎂血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良 葡萄糖滲透性利尿 長(zhǎng)期胃腸補(bǔ)充無(wú)鎂液體 原有疾病如腸瘺、急性胰腺炎、腎臟疾病等 高鈣血癥 補(bǔ)充鎂鹽 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 微量元素缺乏 微生素缺乏 氨基酸譜紊亂 必需脂肪酸缺乏 其他 感染并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 微生物來(lái)源 預(yù)防處理 局部感染： 穿刺點(diǎn) 導(dǎo)管尖端周圍血管壁 全身感染（ 導(dǎo)管敗血癥 ） 預(yù)防 處理 營(yíng)養(yǎng)液及