【正文】 目的是保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止底物限制性代謝，推進各種代謝通路，不因不當?shù)臓I養(yǎng)供給而加重人體器官和功能的損害。 2. 平衡攝入各種脂肪酸 。 ? 總能量消耗 TEE: 指全天的能量消耗 .。 d 長期靜脈營養(yǎng)治療中 往往會發(fā)生低磷血癥。 適用于需長期接受腸外營養(yǎng)，而且腸外營養(yǎng)的質(zhì)和量均已穩(wěn)定的患者。 正常飲食 腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持方式的過渡 （ 2） 危重病人與腸內(nèi)營養(yǎng) 保護腸功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)。一般利用周圍靜脈途徑即可。 ３、加入液體總量應(yīng) ≥ 。 1945年日本制成麻油乳劑用于臨床 。 重度（ 3分） 顱腦損傷＊、骨髓移植、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分 （ APACHE）大于 0分的 ICU患者，需在加強病房中靠機械 通氣支持，其蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持 滿足，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯 減少。 4. 可作為能量來源 . ? 需求 : 推薦值每天 ～ 克 /公斤體重 . 蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ) ? 消化 : 蛋白質(zhì) 多肽 短肽 ,游離氨基酸 ? 吸收 : 游離氨基酸 。 代謝支持 葡萄糖 脂肪乳劑 微生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等 能量供給 能量消耗 氨基酸 代謝支持 metabolic support 目的： 維持基本代謝需要，滿足對蛋白質(zhì)需要量的增加，保護器官的功能和結(jié)構(gòu)，避免不適當?shù)臓I養(yǎng)供給而加重病人的代謝紊亂，造成對機體器官功能的損害。 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3% 。 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 基礎(chǔ)能量消耗 靜息能量消耗 總能量消耗 食物的特殊動力效應(yīng)和保持清醒狀態(tài)所消耗的能量 各種形式的活動 能量 ? 機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要 ? 測定單位 : 千卡 ( Kcal ) 千焦 ( KJ ) ( 1 Kcal = KJ ) ? 作用 : 肌肉運動 ,代謝反應(yīng) ,維持體溫 ,傳遞神經(jīng)沖動 ? 來源 : 1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 10～ 15% ) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～ 45% ) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～ 55% ) ? 每天能量需求 : 健康成人 35～ 45 Kcal/kg/day 能量代謝測定 直接測熱法 間接測熱法 閉合式測定法 開放式測定法 熱稀釋法 吸入氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 呼出氣 Ｏ ２ 濃度 CＯ ２ 濃度 潮氣量 VＯ ２ VCＯ ２ EE=1440 [（ VＯ ２ ）＋ ( VCＯ ２ )] 能量消耗 經(jīng)代謝測定儀測量能量消耗 機械通氣 自主呼吸（吸空氣） 自主呼吸（吸氧） 經(jīng)代謝測定儀測量能量消耗 能量消耗的臨床估計 能量需要＝ BEE 活動因素 損傷因素 體溫因素 活動因素 損傷因素 體溫因素 臥床 中等程度饑餓 ～ 38℃ 下床少量活動 術(shù)后（無并發(fā)癥） ～ 39℃ 正常活動 癌癥 ～ 40℃ 腹膜炎 ～ 41℃ 長骨骨折 ～ 嚴重感染 /多發(fā)創(chuàng)傷 ～ 燒傷 體表面積 10%～ 30% 體表面積 30%～ 50% 體表面積 ＞ 50% 1． 水 、 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正； 2． 休克復(fù)蘇后 ， 循環(huán) 、 呼吸功能趨于穩(wěn)定； 3． 血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于穩(wěn)定； 4. 肝 、 腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除 。 周圍靜脈營養(yǎng)液輸注 1．采取全營養(yǎng)混合液的形式輸注； 2．每日更換輸注靜脈 ； 3．總療程不宜太長，一般少于兩周，否則應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)支持； 4．病人總熱量、氮量及液體的需要量不宜太高。 １、置管并發(fā)癥 ２、代謝并發(fā)癥 ３、感染 ４、肝膽及其它并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 1. 心律失常 原因 預(yù)防與處理 導(dǎo)管較硬，刺激心臟瓣膜或心內(nèi)膜 原有心臟疾病的患者處于高度緊張狀態(tài) 詳細詢問病史，做好術(shù)前準備 做好解釋工作或適當鎮(zhèn)靜 選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管 操作忌粗暴 一旦發(fā)生心律失常，立即退回導(dǎo)管 必要時應(yīng)用抗心律失常藥物 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 2. 血氣胸 原因 預(yù)防與處理 中心靜脈穿刺時損傷胸膜肺尖或大血管 糾正術(shù)前凝血功能異常 提高穿刺技術(shù)水平 穿刺后常規(guī)攝胸部Ｘ線 發(fā)生血氣胸后，可行閉式胸腔引流 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 3. 空氣栓塞 原因 預(yù)防與處理 置管、輸液及拔管過程中氣體進入 穿刺時病人宜頭低足高位 穿刺、更換輸液管道時嚴防氣體進入導(dǎo)管內(nèi) 拔管后應(yīng)壓迫穿刺點 3～５分鐘 一旦發(fā)生空氣栓塞，置病人左側(cè)臥位，頭低足高 必要時可行右心室穿刺抽吸術(shù)或緊急剖胸術(shù) 置管并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 4. 血栓形成與栓塞 原因 預(yù)防與處理 輸入高滲液體刺激血管壁 選用導(dǎo)管材料不佳（聚乙烯＞硅膠） 選擇合適的導(dǎo)管 定期肝素液沖洗管道，輸液完畢宜用肝素或生理鹽水封管 一旦血栓形成或栓塞，應(yīng)拔除導(dǎo)管 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 高血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 快速輸注高糖液 胰島素分泌不足 嚴重應(yīng)激時的 “ 胰島素抵抗 ” 存在升高血糖的其他因素：如肝臟疾病、高胰高血糖素血癥等 檢查病人糖尿病或胰腺疾病史 改用脂肪乳劑供給部分能量 輸注速度宜漸增漸減 加強血、尿糖監(jiān)測 調(diào)整胰島素用量 代謝并發(fā)癥 糖代謝異常： 低血糖 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)支持病人輸注含較高濃度葡萄糖液后，血胰島素水平迅速上升，停止輸注后短時間內(nèi)仍維持較高水平而未輸注含糖液體 腸外營養(yǎng)液輸注速度宜漸增漸減 輸注完畢后宜以含糖液體維持輸液 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 代謝性酸中毒 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 營養(yǎng)液中有可滴定酸 陽離子氨基酸代謝后產(chǎn)生氫離子 氨基酸溶液中氯離子濃度偏高 感染、應(yīng)激 提高脂肪乳劑供能比例 腸外營養(yǎng)支持前糾正原有的酸堿紊亂 加強監(jiān)測氯離子、碳酸氫根離子含量 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鉀血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖，鉀離子進入細胞內(nèi)增多 機體合成代謝亢進 高滲性利尿，排鉀增多 鉀補充不足 補充鉀鹽 加強監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低磷血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 輸注高糖、堿中毒等磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腎清除率增加 補充不足 補充磷制劑 加強監(jiān)測 代謝并發(fā)癥 電解質(zhì)與酸堿紊亂 低鎂血癥 原因 預(yù)防與處理 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 蛋白質(zhì)－熱量營養(yǎng)不良 葡萄糖滲透性利尿 長期胃腸補充無鎂液體 原有疾病如腸瘺、急性胰腺炎、腎臟疾病等 高鈣血癥 補充鎂鹽 加強監(jiān)測 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 微量元素缺乏 微生素缺乏 氨基酸譜紊亂 必需脂肪酸缺乏 其他 感染并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 微生物來源 預(yù)防處理 局部感染： 穿刺點 導(dǎo)管尖端周圍血管壁 全身感染（ 導(dǎo)管敗血癥 ） 預(yù)防 處理 營養(yǎng)液及配制過程中污染 輸液管道 沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染 病人原有菌血癥或細菌感染性疾病 腸道菌群易位 皮下組織隧道達１０ cm左右 每天消毒穿刺點，換藥 輸液管路中加用 孔徑的濾器 應(yīng)用三升袋 極處理體原有的感染灶 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)無其他原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，拔除導(dǎo)管后癥狀消除或減輕，導(dǎo)管尖端標本細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果一致。 不能正常進食 胃腸道功能障礙 腸缺血 缺血再灌注損傷 腸 粘 膜 萎 縮 屏 障 破 壞 細 菌 、 內(nèi) 毒 素 易 位 多 器 官 功 能 障 礙 、 衰 竭 保護腸功能必不可少的措施： 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 ? 有效增加腸道血流量 ? 減輕腸缺血及再灌注損傷 ? 防止腸粘膜萎縮 ? 促進腸道吸收功能恢復(fù) ? 刺激腸道發(fā)揮免疫功能 ? 保護腸粘膜屏障 ? 防止細菌易位及多器官功能障礙 危重病人與腸內(nèi)營養(yǎng) 危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療的著眼點首先在于 保護腸道屏障，其次才是滿足營養(yǎng)需求！ 不能因為一些病人可能