【正文】 案室查閱，病案不借出病案室?！?0與手術(shù)操作分類IC—9—CM3進(jìn)行分類編碼。3 及時性相關(guān)獎罰： 對及時上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎20元/份； 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；，未按規(guī)定時間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度再作5001000元扣罰。扣款科室為該份病歷的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實(shí)未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對出科科室進(jìn)行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開每月的病案質(zhì)量會議進(jìn)行考核總結(jié)、獎懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。、整理和統(tǒng)計(jì)；對歸檔病歷或入庫病歷進(jìn)行有關(guān)質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。七、根據(jù)醫(yī)院管理要求，每日進(jìn)行工作總結(jié)并進(jìn)行下一步工作安排。二、定期向全科人員宣傳信息管理的重要性，保證信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。醫(yī)院病案質(zhì)量獎懲制度。 有以下項(xiàng)目缺陷扣100元： 缺1處日常病程記錄； 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者； 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片； 輸血患者無輸血前四項(xiàng)的； 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 重要診斷依據(jù)不充分； 內(nèi)置物標(biāo)識未貼于病例歷中； 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù)。任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。病案庫房管理制度病案庫房是保存病案的主要場地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。病案室安全防護(hù)制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：；，需作為重大事件上報(bào)院部；，方便查閱；； ；，保障病案安全；；，工作人員下班時需關(guān)閉總電源；，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實(shí)施保密。由病案室工作人員審核。病案管理員職責(zé)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)，負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：（一）第一季度中存在問題：病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病案質(zhì)量”評估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認(rèn)的情況；部分科室手術(shù)切口愈合等級填寫不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；存在部分科室終末病歷排列順序混亂；存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：病案首頁缺項(xiàng)或基本信息填寫錯誤，會診申請單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。圖1%%%%%1月2月3月4月5月6月%%%%%%二、病歷歸檔情況：根據(jù)《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號、裝訂存檔。甲方的權(quán)利和義務(wù)第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病案借閱制度病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并按時歸還。（4）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定