【正文】 向其講明激烈的情緒對(duì)身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)平時(shí)運(yùn)用良好的交流技巧。魏孝宇：患者在8117號(hào)PH值偏低，而在111115號(hào)PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血?dú)夥治觯换颊哂酶腥镜那闆r，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時(shí)一定要注意無(wú)菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌。（二騙例討論應(yīng)另開專頁(yè)書寫，標(biāo)題居中。王某某醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）。馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無(wú)明顯包塊。張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無(wú)法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無(wú)癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問(wèn)題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。王若涵：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問(wèn)題，我感覺病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過(guò)后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。下面請(qǐng)每一位護(hù)士發(fā)言。囑患者臥床休息，同時(shí)什么給予患者擴(kuò)冠、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝治療?；颊哂谖逄烨笆軟龊笞杂X胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻繁，且伴發(fā)熱、咳嗽、痰少，白色粘液性，℃，尿量減少，腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，有雙下肢水腫，夜間睡眠不能平臥。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)：如果病人外周血管好，可選擇進(jìn)行PICC。直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉?！?0176。外旋15176。在吸痰前我們要用%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為35ml，然后進(jìn)行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。加強(qiáng)叩背振動(dòng)排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動(dòng)力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。合理使用抗菌藥物。已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：56cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：12 cm2。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護(hù)士藥加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。直至不能從事任何體力活動(dòng)。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。護(hù)師陳 ：洋地黃類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。休息后好轉(zhuǎn)。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無(wú)抵抗。討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。查體：T P R BP 神志，精神，陽(yáng)性體征。腸鳴音存。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在１０小時(shí)以上。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。主管護(hù)師范 ：護(hù)士在給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率，心律及血壓，血氧飽和度。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）感謝大家對(duì)我科室該病人護(hù)理提出的問(wèn)題給予寶貴意見，提高了大家的護(hù)理水平。希望通過(guò)這次交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？護(hù)士1：該患者的護(hù)理診斷如下：皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)志清，營(yíng)養(yǎng)較差，被動(dòng)體位，腹部膨隆，蛙狀腹，有造瘺口感染的危險(xiǎn)有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對(duì)已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？護(hù)士2：應(yīng)用氣墊床預(yù)防。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。保持深靜脈置管的通暢，要定時(shí)沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)理部主任：請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)討論一下針對(duì)該病人我們還有哪些護(hù)理措施？神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：病人發(fā)生抽搐時(shí)要專人守護(hù)，如在床上，要扶起護(hù)檔，以 防跌傷。引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。固定氣管導(dǎo)管時(shí)我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出?！?0176?；蛏熘?80176。方法：活動(dòng)踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。入院時(shí)查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，雙下肢輕度水腫。參加者：病情摘要：任護(hù)士王若涵：患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對(duì)癥支持治療，6號(hào)患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見氣泡溢出，SPO290%，目前診斷：右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）慢性阻塞性肺氣腫肺心?。换颊呷胛铱坪?，6—8號(hào)期間間斷應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，8號(hào)11:00無(wú)創(chuàng)效果較差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，插管期間PCO2一直高于正常值，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)時(shí)效果好，17號(hào)拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17—19號(hào)間斷應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，19號(hào)上午轉(zhuǎn)出， 電解質(zhì)比較。張志強(qiáng)：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對(duì)于病人的這種情況，我認(rèn)為一：我們?cè)囍?jīng)口喂水。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時(shí)常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護(hù)，保護(hù)自己，保護(hù)其他人，防止交叉感染。地點(diǎn)：保健科辦公室。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施。張某某/王某某