【正文】 的要求：l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。醫(yī)療科(室)剩余麻醉藥品，應(yīng)按退藥手續(xù)隨時交藥劑科，不得積存。如有特殊情況必須帶回使用時，應(yīng)由醫(yī)師在處方上注明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)，辦理麻醉藥品應(yīng)用卡，調(diào)劑室方可配發(fā)。取用麻醉藥品后應(yīng)按處方隨時登記注銷(設(shè)置專用帳卡)。急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。(六)探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其它病房。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危通知單。(八)住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。病人住院守則(一)住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。(七)病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時清點(diǎn)收回。(二)病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(十)各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。下班前做好交班記錄。(二)科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周12次，查房時各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。(二)經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時整改。(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。(四)做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯的防范工作，保證醫(yī)療安全，及時對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見，報(bào)院技術(shù)委員會討論。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(六)放射科檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。查對制度查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項(xiàng)重要制度。(二)各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。(二)負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。檔案移交時，交接雙方應(yīng)根據(jù)目錄認(rèn)真核對，并在移交目錄上簽字。各科（室）凡在本機(jī)關(guān)公務(wù)活動中形成的具有保存、查考價值各種門類和載體文件材料，都應(yīng)按規(guī)定及時向本機(jī)關(guān)檔案室移交歸檔。搶救人員到后，應(yīng)在領(lǐng)導(dǎo)的指揮下，各司其職，積極搶救，設(shè)立警戒，疏散人群。負(fù)責(zé)檔案室修復(fù)、重建和火災(zāi)事故調(diào)查工作。（二）指揮長職責(zé)。十、在檔案搶救、保護(hù)、服務(wù)等工作中做出顯著成績的有關(guān)部門和單位要給予表彰和獎勵，在檔案工作中因玩忽職守，造成檔案損失或泄密的要給予行政處分，責(zé)令賠償損失或依法追究刑事責(zé)任。四、切實(shí)做好檔案的收集、分類、整理、編目工作，保證檔案的齊全完整、提高案卷質(zhì)量，力爭達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的要求，逐步實(shí)現(xiàn)檔案管理的現(xiàn)代化。五、及時、準(zhǔn)確向檔案行政管理部門填報(bào)機(jī)關(guān)檔案工作統(tǒng)計(jì)年報(bào)及其他檔案調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)報(bào)表要由領(lǐng)導(dǎo)簽字蓋章后方能上報(bào)或歸檔。如因保管不善造成檔案損壞或丟失，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。四、嚴(yán)格按照“八防”的要求，采取有效措施，不斷改善檔案保管條件。五、經(jīng)過鑒定，對延長保管期限的檔案或文件材料要重新組卷，要達(dá)到劃定保管期限準(zhǔn)確，保管單位質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，鑒定中發(fā)現(xiàn)檔案不準(zhǔn)確、不完整，檔案部門要及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，責(zé)成有關(guān)部室或責(zé)任人負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充。八、凡遇節(jié)假日和特殊情況，檔案室有權(quán)隨時收回借出的檔案，材料，以利安全保密等工作。檔案利用制度一、本單位檔案權(quán)限于本單位及本系統(tǒng)工作人員利用，凡查借閱檔案，必須履行登記手續(xù)，填寫查借閱登記表和利用效果登記表，并將利用結(jié)果及時向檔案室反饋，任何人不得例外。四、不該說的國家秘密不說，不該知道的國家秘密不問，不該看的國家秘密不看，不該記錄的國家秘密不記錄。三、檔案庫房設(shè)施符合“八防”的要求，要安裝鐵門（防盜門）鐵窗，凡遇重大節(jié)假日應(yīng)提前對庫房的安全保密設(shè)施進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。十、不準(zhǔn)隱瞞泄密事件，對于造成失密、泄密的人員或事件要及時報(bào)告，并視其情節(jié)依法追究責(zé)任。借閱檔案未還人員若要長期離崗必須在離崗前，將所借檔案全部歸還，以利保管和利用。四、對已超過保管期限檔案或文件材料，重新鑒定后，確有保管利用價值需要延長保管期限的，應(yīng)重新規(guī)定保管期限，其保管期限從第一次鑒定的年限算起。室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、點(diǎn)燈、用電爐，嚴(yán)禁存放易燃、易爆、易腐物品，庫內(nèi)無霉、蟲及雜物堆放現(xiàn)象。每半年對室藏檔案進(jìn)行一次全面檢查和清理核對，做到目錄和庫存相符，確保檔案完整安全。四、統(tǒng)計(jì)數(shù)字要準(zhǔn)確無誤，情況要真實(shí)，結(jié)論要正確，各項(xiàng)數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，字跡要工整、清楚，不得潦草和模糊。三、熟悉本單位和本系統(tǒng)業(yè)務(wù)工作，了解本單位各類文件材料的形成過程、掌握分類方法、歸檔范圍和保管期限。九、做好檔案的統(tǒng)計(jì)工作，建立統(tǒng)計(jì)臺賬，及時、準(zhǔn)確地向檔案行政管理部門填報(bào)有關(guān)檔案工作統(tǒng)計(jì)年報(bào)及其他調(diào)查統(tǒng)計(jì)表。由單位主要領(lǐng)導(dǎo)任指揮長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副指揮長?；馂?zāi)事故發(fā)生時具體負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場人員指揮、檔案轉(zhuǎn)移及安全警戒工作。人員疏散、現(xiàn)場警戒。本機(jī)關(guān)檔案接收范圍。各種門類和載體的檔案、資料的接收應(yīng)辦理規(guī)范的手續(xù)，檔案員應(yīng)該當(dāng)面在移交本上簽字。及時傳達(dá)上級指示處理緊急事宜。消毒隔離制度(一)醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。(八)院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。(三)藥房配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。發(fā)報(bào)告時，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(八)供應(yīng)室l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(三)制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。(三)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動。五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度(一)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。(三)檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。(五)值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。手術(shù)室物品一般不外借，特殊情況需外借時，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。四、護(hù)理文件書寫制度(一)護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(六)醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時帶口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。醫(yī)生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。(七)住院病人應(yīng)注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和安靜。(二)學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪伴。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、物品者應(yīng)照章賠償。(二)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥處方時，禁止用手直接接觸藥物。發(fā)藥前耐心向病員說明，服用方法及注意事項(xiàng)，防止發(fā)生意外。(五)藥劑科對麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品，應(yīng)定期清查。(九)醫(yī)師所書寫的麻醉藥品注射劑，一律限在本院使用。(十二)對少數(shù)破損、短少等麻醉藥品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)主管院長備案。(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、編號，以便檢查。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。(四)做好全院文書檔案的收集、整理、立卷、存檔工作，執(zhí)行保密制度。(四)對無故遲到，早退人員要批評教育，并按規(guī)定扣發(fā)工薪或績效工資。(五)工作室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，保持整齊、清潔。(三)負(fù)責(zé)管理人事檔案，及時準(zhǔn)確地為領(lǐng)導(dǎo)提供各類人員的工作表現(xiàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)。(四)各種被服、勞保用品管理按有關(guān)規(guī)定辦理，超出范圍不予發(fā)放。(二)各科室所需物資，按月、季、年編制計(jì)劃，送總務(wù)科經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后列入財(cái)務(wù)計(jì)劃進(jìn)行購買，按計(jì)劃供應(yīng)，實(shí)行送貨上門。(三)器具、器皿按標(biāo)準(zhǔn)配備后一般不能增加，因報(bào)損減少的，經(jīng)總務(wù)科長或器械部批準(zhǔn)方可補(bǔ)發(fā)。徹底清除蒼蠅、老鼠等，餐具應(yīng)經(jīng)常消毒，垃圾要及時處理，確保食堂衛(wèi)生符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求。14(七)分、發(fā)、賣食品前要洗手，使用食品夾，賣飯時不吸煙，不隨地吐痰，不面對食品咳嗽、打噴嚏。做到防火防爆。門診收費(fèi)處工作制度(一)收費(fèi)處負(fù)責(zé)辦理門診病員的交費(fèi)工作。(八)提高警惕，加強(qiáng)防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。(二)收費(fèi)員、操作員在劃價收費(fèi)時，必須打印病人姓名，唱明姓名、項(xiàng)目、金額，以免 15 打印出收據(jù)后，病人款數(shù)不足而作廢。(五)審議醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)決算，大型設(shè)備購置及大型基本建設(shè)維修等項(xiàng)目的實(shí)施方案。(二)負(fù)責(zé)制定降低院內(nèi)感染的各項(xiàng)措施和制度，并檢查督促貫徹落實(shí)。(三)負(fù)責(zé)組織檢查醫(yī)療護(hù)理工作，定期深入門診、病房，并采取積極有效措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(四)對重大醫(yī)療差錯或事故進(jìn)行調(diào)查，及時向院長、副院長提出處理意見，必要時提交技術(shù)指導(dǎo)委員會鑒定。(五)負(fù)責(zé)擬定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施，組織全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，定期對護(hù)理進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。(五)熟悉和了解國家有關(guān)人事及社會保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等有關(guān)政策，根據(jù)院長的要求辦理各種有關(guān)手續(xù)。(七)協(xié)助本院財(cái)物管理，建立健全各項(xiàng)管理核算制度，對醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資管理進(jìn)行經(jīng)常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，防止浪費(fèi)和積壓。(二)幫助下級醫(yī)師提高專業(yè)理論、技術(shù)操作水平和解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題的能力。(二)維持門診大廳秩序，勸阻病員不要隨地吐痰，不要亂扔果皮紙屑，不在門診內(nèi)吸煙。(五)堅(jiān)守工作崗位，保持工作室的整齊干凈。(六)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故，一旦發(fā)生差錯事故，立即 19 采取補(bǔ)救措施，并應(yīng)及時上報(bào)。(三)做好各類資料的積累、登記、統(tǒng)計(jì)和保管。(六)認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國家法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。三、對患者中發(fā)生的醫(yī)院感染及醫(yī)院工作人員中發(fā)生的感染和傳染病，及時向醫(yī)院內(nèi)感染管理科報(bào)告，并協(xié)助他們進(jìn)行調(diào)查，留取標(biāo)本，采取控制措施等。三、食堂工作人員在工作時間內(nèi)必須穿整潔、衛(wèi)生的工作服，而且要帶帽子和手套，做到著裝整齊。食堂管理員職責(zé)一、負(fù)責(zé)食堂全面組織領(lǐng)導(dǎo)工作，充分調(diào)動食堂工作人員的積極性，做好食堂各項(xiàng)工作。二、成品出鍋或制成后應(yīng)在4小時內(nèi)食用，過夜食品不能直接食用。十、生、熟食品及其工具、容器要專用、有標(biāo)記，從業(yè)人員定崗定位，不得混崗作業(yè)。三、檔案庫房保持清潔衛(wèi)生，保證防火、防盜、防光、防高溫、防潮、防塵、防鼠等安全措施的落實(shí)。二、接收檔案入庫，必須堅(jiān)持先驗(yàn)收后辦交接手續(xù)的原則，確保進(jìn)室檔案的質(zhì)量。九、對因保管不善造成檔案損毀或丟失者，要追究其責(zé)任，嚴(yán)重的應(yīng)予以處罰。六、需要銷毀的檔案文件材料，必須登記造冊經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，送指定造紙廠，由二人以上負(fù)責(zé)