【正文】 低體溫控制在什么程度？第三十八 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 建議：血小板計(jì)數(shù) 100 X109/L，可以不輸注；血小板計(jì)數(shù) 50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計(jì)數(shù)在 50100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 第三十五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。早期復(fù)蘇液體的選擇？? 紅細(xì)胞代用品〔氧載體〕由于具有攜氧功能，是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。? 天然膠體液〔白蛋白、新鮮冰凍血漿等〕：? 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可防止中性粒細(xì)胞反響，更接近生理，但價(jià)格昂貴及來(lái)源有限，無(wú)法普及應(yīng)用。? 缺點(diǎn)：高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變 。由于 5 %葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙 ,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。是指邊復(fù)蘇，邊后送，但復(fù)蘇僅應(yīng)該是 “有限的低度干預(yù)〞。? 有緩慢輸液有利于改善失血性休克動(dòng)物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量 快速輸液組存活率最高。失血性休克復(fù)蘇治療的歷史回憶時(shí) 期 關(guān)注重點(diǎn) 復(fù)蘇方法 預(yù) 后Ⅰ 戰(zhàn)時(shí)期 傷口毒素 無(wú) 早期死亡Ⅱ 戰(zhàn)時(shí)期朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 血管內(nèi)再充盈 膠體、血液早期存活 ↑腎衰 → 死亡越南戰(zhàn)爭(zhēng) 血管內(nèi)和間質(zhì)液體 補(bǔ)充晶體、庫(kù)存血 早期存活 ↑腎衰 ↓ARDS→ 死亡1970s 80s 器官衰竭代謝支持 PA導(dǎo)管復(fù)蘇終點(diǎn) 腎衰 ↓MOF→ 死亡1980s 至今 器官衰竭代謝支持 迅速?gòu)?fù)蘇損傷控制 ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡 ↓第十九 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第十三 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。 ? (4)換氣過(guò)度? (5)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 。按血流動(dòng)力學(xué)分類 ,屬于低血容量性休克第八 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。 1定義、分類、診斷? 休克 (ｓｈｏｃｋ )? 各種致病因素 (創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過(guò)敏性等 )引起的有效血量缺乏急性微循環(huán)障礙、組織灌流缺乏而導(dǎo)致組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。第一個(gè)死亡頂峰第二個(gè)死亡頂峰第三個(gè)死亡頂峰?創(chuàng)傷后休克的創(chuàng)傷后休克的 初期治療初期治療 是是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素定因素第五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 〔 1〕休克指數(shù)＝ 1為輕度休克，失血 20％－30％，失血約 1000ｍ l。? 假設(shè)有以上一項(xiàng)須警惕 ,兩項(xiàng)以上即可診斷?？偨Y(jié)〔 2〕失血性休克液體復(fù)蘇的主要目的? 恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；? 改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；? 恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；? 預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；? 預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。在此點(diǎn)既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。? 故對(duì)于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。第二十四 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。爭(zhēng)論 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 等滲晶體液〔生理鹽水、乳酸林格氏液〕：? 優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲(chǔ)存，價(jià)格廉價(jià)；? 缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅 25%～ 30%存留在血管內(nèi)，大局部液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的時(shí)機(jī)，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn) MODS發(fā)生。? 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)， 1∶1 替代血液，作用時(shí)間較長(zhǎng)；? 缺點(diǎn)：過(guò)量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過(guò)敏反響；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。早期復(fù)蘇液體的選擇？? 攜氧液：最符合生理需要。第三十三 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。爭(zhēng)論 4 復(fù)蘇體溫? 低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇？? 通常認(rèn)為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導(dǎo)致，也可能是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制?！?C級(jí)〕第三十九 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇：? 是指在傷員清醒時(shí)自服或昏迷時(shí)由他人通過(guò)鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復(fù)蘇方法。液體復(fù)蘇方法？? 研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜 ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說(shuō)明腸內(nèi)給予葡萄糖對(duì)缺血再灌注時(shí)的腸道有保護(hù)功能。液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇：– 是指通過(guò)腹腔直接用藥治療休克的一種手段。但給予腹腔復(fù)蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復(fù)，腸道水腫減輕。– 腹腔復(fù)蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血 再灌注引起的過(guò)氧化損傷。? 液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？? 適宜的劑量？? 與延遲、低壓、低溫復(fù)蘇的關(guān)系？? 腹腔復(fù)蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？第五十四 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) ?！玻偶?jí)〕推薦意見(jiàn) 29：氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)可作為一個(gè)較好的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。? 有人稱復(fù)蘇的第一個(gè) 24小時(shí)為 “ 銀天〞〔 silver day〕，在此時(shí)間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為 100％。堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。 第六十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? PslCO2 與動(dòng)脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。? 推薦意見(jiàn) 20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補(bǔ)足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。? 限制性復(fù)蘇，低壓復(fù)蘇〔建議 MAP ≥65mmHg 〕? 治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為 ∶1 ，? SVO2 ﹤70% ， Hb﹤70g/L ，輸血； Hb和血細(xì)胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%?！?EDGT〕第七十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。 創(chuàng)傷 失血性休克復(fù) 蘇 策略龔 志翔。