【正文】 低體溫控制在什么程度？第三十八 頁 ，共七十五 頁 。? 建議：血小板計數(shù) 100 X109/L，可以不輸注；血小板計數(shù) 50 X109/L，應(yīng)考慮輸注；血小板計數(shù)在 50100 X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 第三十五 頁 ，共七十五 頁 。早期復蘇液體的選擇？? 紅細胞代用品〔氧載體〕由于具有攜氧功能，是國內(nèi)外研究的重點。? 天然膠體液〔白蛋白、新鮮冰凍血漿等〕：? 優(yōu)點：擴容作用強，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可防止中性粒細胞反響，更接近生理，但價格昂貴及來源有限，無法普及應(yīng)用。? 缺點：高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變 。由于 5 %葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙 ,因此不推薦用于復蘇治療。是指邊復蘇，邊后送，但復蘇僅應(yīng)該是 “有限的低度干預〞。? 有緩慢輸液有利于改善失血性休克動物預后的報道；也有大鼠實驗研究結(jié)果顯示，中量 快速輸液組存活率最高。失血性休克復蘇治療的歷史回憶時 期 關(guān)注重點 復蘇方法 預 后Ⅰ 戰(zhàn)時期 傷口毒素 無 早期死亡Ⅱ 戰(zhàn)時期朝鮮戰(zhàn)爭 血管內(nèi)再充盈 膠體、血液早期存活 ↑腎衰 → 死亡越南戰(zhàn)爭 血管內(nèi)和間質(zhì)液體 補充晶體、庫存血 早期存活 ↑腎衰 ↓ARDS→ 死亡1970s 80s 器官衰竭代謝支持 PA導管復蘇終點 腎衰 ↓MOF→ 死亡1980s 至今 器官衰竭代謝支持 迅速復蘇損傷控制 ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡 ↓第十九 頁 ，共七十五 頁 。第十三 頁 ，共七十五 頁 。 ? (4)換氣過度? (5)毛細血管再充盈時間延長 。按血流動力學分類 ,屬于低血容量性休克第八 頁 ，共七十五 頁 。 1定義、分類、診斷? 休克 (ｓｈｏｃｋ )? 各種致病因素 (創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏性等 )引起的有效血量缺乏急性微循環(huán)障礙、組織灌流缺乏而導致組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。第一個死亡頂峰第二個死亡頂峰第三個死亡頂峰?創(chuàng)傷后休克的創(chuàng)傷后休克的 初期治療初期治療 是是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素定因素第五 頁 ，共七十五 頁 。? 〔 1〕休克指數(shù)＝ 1為輕度休克，失血 20％－30％，失血約 1000ｍ l。? 假設(shè)有以上一項須警惕 ,兩項以上即可診斷?？偨Y(jié)〔 2〕失血性休克液體復蘇的主要目的? 恢復和維持機體血管內(nèi)、細胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容量；? 改善器官和組織毛細血管灌注；? 恢復和維持正常的氧運輸能力；? 預防炎性介質(zhì)的激活；? 預防再灌注所引起的細胞損傷。在此點既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。? 故對于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。第二十四 頁 ，共七十五 頁 。爭論 早期復蘇液體的選擇？? 等滲晶體液〔生理鹽水、乳酸林格氏液〕：? 優(yōu)點：等滲，易儲存，價格廉價；? 缺點：輸注量多，輸入后僅 25%～ 30%存留在血管內(nèi)，大局部液體將轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的時機，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進 MODS發(fā)生。? 優(yōu)點：擴容作用強， 1∶1 替代血液，作用時間較長；? 缺點：過量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過敏反響；此外，膠體液也具有較強的激活中性粒細胞作用。早期復蘇液體的選擇？? 攜氧液：最符合生理需要。第三十三 頁 ，共七十五 頁 。爭論 4 復蘇體溫? 低溫復蘇與常溫復蘇？? 通常認為，失血性休克患者常伴有體溫降低，其原因是多方面的，有失血本身造成，也有治療措施導致，也可能是機體的一種保護性機制?！?C級〕第三十九 頁 ，共七十五 頁 。液體復蘇方法？? 口服液體復蘇：? 是指在傷員清醒時自服或昏迷時由他人通過鼻胃管分次注入糖電解質(zhì)溶液的復蘇方法。液體復蘇方法？? 研究發(fā)現(xiàn)，在小腸缺血再灌注后給予葡萄糖能增加腸黏膜 ATP含量，降低腸黏膜的代謝應(yīng)激，改善吸收功能，說明腸內(nèi)給予葡萄糖對缺血再灌注時的腸道有保護功能。液體復蘇方法？? 腹腔復蘇：– 是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。但給予腹腔復蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復，腸道水腫減輕。– 腹腔復蘇可以減少體內(nèi)氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，減輕缺血 再灌注引起的過氧化損傷。? 液體的選擇：晶體液還是膠體液？高滲、低滲還是等滲？? 適宜的劑量？? 與延遲、低壓、低溫復蘇的關(guān)系？? 腹腔復蘇與腹腔間隙綜合證的關(guān)系？第五十四 頁 ，共七十五 頁 ?！玻偶墶惩扑]意見 29：氧動力學參數(shù)可作為一個較好的預后評估指標。? 有人稱復蘇的第一個 24小時為 “ 銀天〞〔 silver day〕，在此時間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為 100％。堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細心檢查有否進行性出血。 第六十二 頁 ，共七十五 頁 。? PslCO2 與動脈血乳酸變化呈現(xiàn)高度一致性。? 推薦意見 20：血管活性藥少用于出血性休克，在容量補足、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時可選擇使用。? 限制性復蘇，低壓復蘇〔建議 MAP ≥65mmHg 〕? 治療原那么主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇，比例為 ∶1 ，? SVO2 ﹤70% ， Hb﹤70g/L ，輸血； Hb和血細胞壓積分別控制在 100 g/L和 30%?！?EDGT〕第七十二 頁 ，共七十五 頁 。 創(chuàng)傷 失血性休克復 蘇 策略龔 志翔。