【正文】 ? 生活質(zhì)量的評定 1. 活動 2. 日常生活 3. 健康 4. 支持 5. 前景 第一百一十頁，共一百三十一頁。 Barthel指數(shù) 40分以上者康復(fù)治 療效益最大。 第九十七頁，共一百三十一頁。 ? 評分標(biāo)準： 0分 —— 完全消失 ? —— 減弱或過敏 ? —— 正常 ? 左側(cè) 10個測定點，每個測兩種感覺，因此一側(cè)的最高分為 10〔觸〕＋ 10〔觸〕＝ 50分，兩側(cè)合為 100分，治療前后比照即知感覺的變化。 第八十八頁，共一百三十一頁。 ? 2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。 展并超過骨盆上提的范圍； ，髖可交替地內(nèi)、外旋、并伴有足內(nèi)、外翻。 ■ 手： ，能握圓柱狀及球形物，但不熟練。 肢前屈 90?〔肘伸展〕。 評定內(nèi)容 ? 軀體功能評定 ? 精神功能評定 ? 言語功能評定 ? 社會功能評定 ? 綜合評定 ? 合并癥的評定 ? 功能恢復(fù)的預(yù)測 ? 療效評定 ? 結(jié)局評定 第七十三頁，共一百三十一頁。腦卒中的評價量表非常多 , 醫(yī)生和治療師應(yīng)使用同一種評價工具 , 以便于交流和比較治療的有效性。 ? 有賴于正常的肌張力、正常的運動模式、正常的姿勢反響和正常的感覺等。 ? 視覺輸入：鏡子 第六十六頁，共一百三十一頁?！?↑痙攣，聯(lián)合反響，患側(cè)廢用〕 第六十四頁，共一百三十一頁。 病人的年齡 ? 年輕的病人相對 60歲以上的病人〔心臟的、循環(huán)的、呼吸的、心理的和家庭的問題〕恢復(fù)得更好。〔如圖〕 第五十五頁，共一百三十一頁。 第五十頁，共一百三十一頁。 是由脊髓控制的原始運動。 非對稱性緊張性頸反射 ? 是高位中樞控制的緊張性反射群被釋放的結(jié)果。 恢復(fù)期功能特點 ? 肌張力逐漸下降或恢復(fù)正常 ? 別離運動較為明顯 ? 開始能控制技巧性運動 第四十四頁，共一百三十一頁。 中樞性癱瘓的本質(zhì) ? 周圍性癱瘓的康復(fù)過程是肌肉力量從小到大的量變過程，常用徒手肌力檢查法進行評定。 高級中樞對下位中樞的調(diào)控能力喪失后 ， 下位中樞的活動釋放出來 ， 這種低位中樞控制的運動 ， 并非真正的隨意運動 ，是以一些固定的異常運動模式出現(xiàn) ， 以異常的姿勢反射和痙攣為根底 。 第三十頁，共一百三十一頁。 遏制未經(jīng)證實的 、 高花費的或錯誤的做法 ， 因為這些做法消耗了有限的資源 。 二級預(yù)防 ? 腦卒中發(fā)生后應(yīng)早期診斷，積極治療，盡早開始康復(fù)鍛煉，防止功能障礙的發(fā)生。 易引起攣縮的部位 ? 上肢：肩關(guān)節(jié) — 內(nèi)收、內(nèi)旋位 肘關(guān)節(jié) — 屈曲位 前臂 — 旋前位 腕關(guān)節(jié) — 屈曲位 手指 — 屈曲位 ? 下肢：髖關(guān)節(jié) — 屈曲、外旋位 膝關(guān)節(jié) — 屈曲位 踝關(guān)節(jié) — 跖屈 第二十一頁，共一百三十一頁。 ? c適當(dāng)主動或被動活動四肢，抑制過度的交感神經(jīng)興奮，有效改善血液循環(huán)，通過血管運動神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強反射敏感性。 第十五頁，共一百三十一頁。 ? 因此，腦卒中時可以出現(xiàn)感覺 運動功能障礙、言語 交流功能障礙、認知功能障礙、情感 心理功能障礙、吞咽功能障礙、交感 副交感神經(jīng)功能障礙、性功能障礙等問題，成為疾病致殘的最常見的原因。 臨床 表現(xiàn) ? 根據(jù)損傷的部位不同，可有各種各樣的表現(xiàn)： ? (1)頸內(nèi)動脈常見病癥是對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球病變時可有失語。 第七頁，共一百三十一頁。 ? 腦卒中分為缺血性卒中 ( 包括血栓形成性腦梗死和栓塞性腦梗死 ) 和出血性卒中 ( 包括腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 ) 兩大類。 腦梗死與腦出血的鑒別要點 項目 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多在 60歲以上 多在 60歲以下 發(fā)病狀態(tài) 安靜狀態(tài)或睡眠中 活動中 發(fā)病速度 10余小時或 12天達到高峰 數(shù) 10分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰 高血壓史 較少 較多 全腦癥狀 輕或無 頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀 意識障礙 通常較輕或無 較重 神經(jīng)體征 多為非均等性偏癱 （大腦中動脈主干或皮層支） 多為均等性偏癱（內(nèi)囊） 頭顱 CT 腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液 無色透明多 血性（洗肉水樣） 第四頁，共一百三十一頁。 第八頁，共一百三十一頁。 ? (3)大腦前動脈近端阻塞時可無病癥；遠端阻塞時，出現(xiàn)對側(cè)下肢運動和感覺障礙，旁中央小葉受累時，排尿不易控制。 血壓管理 ? 建議 : ? 改變不良生活方式 ? 積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至，＜ 140mmHg。 第十六頁，共一百三十一頁。 ? f對健側(cè)肢體、軀干、頭部作阻力運動，增加心博出量，刺激循環(huán)反射，推動內(nèi)臟及下肢血液回流。 第二十二頁，共一百三十一頁。 三級預(yù)防 ? 出現(xiàn)殘疾后盡量減少殘疾對個人、家庭及社會的影響。 鑒于威脅人類生命 、 健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預(yù)防 、 治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進； 鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫 。 偏癱恢復(fù)的理論機制 根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，都有恢復(fù)的潛能，即使損傷的神經(jīng)元不能再生，但在特定的條件下會出現(xiàn)中樞的代償，促進神經(jīng)可塑性現(xiàn)象的發(fā)生，使偏癱的恢復(fù)成為可能。 第三十五頁，共一百三十一頁。 周圍性癱瘓〔量的變化〕 中樞性癱瘓〔質(zhì)的變化〕 Ⅱ ：聯(lián)合反響、共同運動、痙攣 Ⅰ ：緩和 Ⅲ ：共同運動到達頂峰 Ⅳ ：局部別離運動 Ⅴ ：別離運動、精細運動、速度運動逐漸恢復(fù) Ⅵ ：精細、協(xié)調(diào)運動接近正常 0 1 2 3 4 5 〔正?！? 第三十九頁，共一百三十一頁。 聯(lián)合反響〔 Associated reaction〕 ? 一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。 陽性支持反射 ? 是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。 第四十九頁，共一百三十一頁。 感覺障礙特點 ? 主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙?！踩鐖D〕 第五十七頁，共一百三十一頁。 第六十二頁，共一百三十一頁。 ? 訓(xùn)練順序：滾 →坐 →站 →行走；滾 →俯臥→支撐 →爬 →站 →行走。 ? 根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況制定治療方案，治療必須專門設(shè)計，要考慮喪失的所有方面，而不僅是明顯的運動和感覺喪失。 評定原那么 ? 腦卒中患者一旦診斷明確，在 24小時之內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)進行康復(fù)評定， 最多不超過 3 天。 ? 恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具。 Brunnstrom偏癱運動功能評定 ■ 一級： ■ 上肢：緩和，無隨意運動 ■ 手：緩和，無隨意運動 ■ 下肢：緩和，無隨意運動 第七十六頁，共一百三十一頁。 ，足可向后滑動，使屈膝大于 90? 第七十九頁，共一百三十一頁。 ，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。 痙攣的 Ashworth評定 0：無肌張力的增加 Ⅰ ：肌張力輕度增加：受累局部被動屈伸時在 ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放； Ⅰ+ ：肌張力輕度增加：在 ROM后 50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在 ROM的后 50%均呈現(xiàn)最小的阻力； Ⅱ ：肌張力較明顯地增加：通過 ROM的大局部時肌張力均較明顯地增加，但受累局部仍能較易地被移動； Ⅲ ：肌張力嚴重增高：被動運動困難； Ⅳ ：僵直：受累局部被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動 第八十三頁，共一百三十一頁。 第八十七頁，共一百三十一頁。 ? 3)震動覺：閉眼 →將震動音叉放置病人身體骨骼 ? 突出部位。 測試 評分標(biāo)準 無支撐站位 0分：不能站立 1分：不能站立 1分鐘或身體搖晃 2分：可以不扶持站立 1分鐘以上 健側(cè)站立 0分：不能維持 12秒 1分：平衡站穩(wěn)達 49秒 2分：平衡站立超過 10秒 患側(cè)站立 評分同第 6項 注：最大平衡積分 14分 第九十四頁，共一百三十一頁。 第九十九頁，共一百三十一頁。 (市 ) (區(qū) ) (鎮(zhèn)、街道 ) :皮球 :國旗 :樹木 － 7 :鉛筆 :四十四只石獅子 :閉眼睛 － 7 － 7 － 7 － 7 :皮球 :國旗 :樹木 :手表 附作圖樣 : 簡明精神狀態(tài)檢查表 (MMSE) 總分標(biāo)準： 文盲 ≥17分 小學(xué) ≥20分 中學(xué)以上 ≥24分 第一百零五頁，共一百三十一頁。 ? WHO將生命質(zhì)量定義為：不同的文化和價值體系中的個體對與他們生活目標(biāo)．期望．標(biāo)準，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理．心理．社會功能及物質(zhì)狀態(tài)４個方面。 ? (4)反映 QOL的指標(biāo)常是主觀指標(biāo)?！玻础持委熈勘恚杭从糜谠u價不同治療方案的量表。該量表和簡化的 Zubrod量表曾被廣泛地用于應(yīng)試病人的分層分析。 第一百一十七頁，共一百三十一頁。檢查者用手指輕按凹陷部位，以 、 、 3橫指為單位度量并記錄。 肩手綜合征的評定 ? 常見于腦卒中發(fā)病早期，是自主神經(jīng)系統(tǒng)對于創(chuàng)傷所做出的異常反響的結(jié)果。手指 ROM日益受限。 ＊ 答數(shù)＝ 1，表示輔助性手 3m 4 ≥ 1 3m 4 ≤1 第一百二十七頁，共一百三十一頁。緩和期〔腦出血 23周，腦梗死 1周〕。