【正文】 率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。 ? (4)發(fā)病 30 d內(nèi)伴有病癥性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 (狹窄率70%～ 99%)的缺血性腦卒中或 TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 90 d (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 口服抗血小板藥物在非心源性 缺血性腦卒中或 TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 ? 推薦意見： (1)對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生 (Ⅰ級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的 (11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù) )。 ? 橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南。 ? (3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 (I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )。 第十九頁，共五十二頁。 第十七頁，共五十二頁?？伸o脈輸注 0． 9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。 ? (四 )血壓控制 ? 推薦意見： (1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓 100 mmHg。 第十三頁，共五十二頁。 第十二頁，共五十二頁。 〔五〕病因分型 ? 對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。 ? DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。 DWI在病癥出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)問，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn) MRI更敏感。 ? 〔 2〕美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表〔 NIHSS〕，是目前國(guó)際上最常用量表。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 第三頁，共五十二頁。 ? 急性缺血性腦卒中〔腦梗死〕是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的 60%80%。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 急性期診斷與治療 〔一〕病史和體征 ? 1．病史采集：詢問病癥出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。 〔二〕腦病變與血管病變檢查 ? 1．腦病變檢查： ? 〔 1〕平掃 CT：是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒〔 TCD〕、磁共振血管成像〔 MRA〕、 CT血管成像〔 CTA〕和數(shù)字減影血管造影〔 DSA〕等。 ? 所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT或 MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間〔 PT〕、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率〔 INR〕和活化局部凝血活酶時(shí)間〔 APTT〕；⑥氧飽和度；⑦胸部 X線檢查。 〔六〕診斷流程 ? 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個(gè)步驟： ? 〔 1〕是否為腦卒中？排除非血管性疾病。 ? 〔 3〕應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 (2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥200 mmHg或舒張壓 ≥110 第十五頁，共五十二頁。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù) RCT。 ? 推薦意見：〔 1〕正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 〔 l〕靜脈溶栓： ? 推薦意見 ： ? (1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )和 3～ 4．5 h(I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證 (見表 2， 3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 ? (2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤 (I級(jí)推薦； B級(jí)證據(jù) )。 2．抗血小板： ? 推薦意見： ? 〔 1〕對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～ 300 mg/d〔 Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。阿司匹林 (25 mg)＋緩釋型雙嘧達(dá)莫 (200 mg)2次 /d或西洛他唑 (100 mg)2次 /d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物 (Ⅱ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (5)伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組 90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但病癥性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 ? (5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。 ? 5．?dāng)U容：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分 RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。 第三十六頁，共五十二頁。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)〔 FAST～ MAG〕正在進(jìn)行。 〔一〕腦水腫與顱內(nèi)壓增高 ? 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。 ? 推薦意見：〔 1〕病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。〔 4〕腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。 ? 推薦意見：〔 1〕建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。華法林的目標(biāo)劑量是維持 INR在 ～ (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 ? (5)缺血性腦卒中或 TIA患者，盡可能接受 24 h的動(dòng)態(tài)心電