【正文】 ?H2受體拮抗劑 尚無(wú)令人信服的數(shù)據(jù)支持 H2受體拮抗劑的使用。 第七十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)。除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血 4－ 6小時(shí)后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 第六十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。酸中毒假設(shè)不能糾正，其他一切抗休克的治療將無(wú)濟(jì)于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過(guò)程。 ?庫(kù)存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。 〔二〕擴(kuò)容治療 積極補(bǔ)充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道。 第五十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 圖 1 急性消化道出血的處理流程 第四十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 膽道出血 Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct. 第四十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 〔 七 〕 膽道出血 肝化膿性感染 、 肝外傷 、 膽管結(jié)石 、 癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血 。 〔 六 〕 食管 賁門(mén)粘膜撕裂癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因 ， 約占8%。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。 病人一般在 45歲以上 ， 出血前常有食欲不振及消瘦 ， 貧血與出血的程度不相稱(chēng) ， 出血后上腹疼痛不減輕 ， 有時(shí)反而加劇 。 2． 急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反響 、 酗酒或服用某些藥物 〔 如ＮＳＡＩＤ 、 腎上腺皮質(zhì)激素等 〕 可引起糜爛性胃炎 。 組織膠 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections of Histoacryl glue. The right picture shows the therapeutic success. 第三十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 如假設(shè)體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。 第二十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 ?〔 5〕全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患 第二十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 第十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 ? 診斷作用： 90－ 95％病因，再出血的判斷 治療： ? 對(duì)于出血量相對(duì)小的患者最理想的是在入院后次晨 ? 對(duì)于持續(xù)大出血患者是急診性 ? 急診內(nèi)鏡患者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持，重度出血患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)放置氣管內(nèi)插管以防發(fā)生吸入性肺炎。 2．胃管抽出物有較多新鮮血。 ? 第七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 ?●嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)是指嘔吐變性的黑色血液。 文獻(xiàn)來(lái)源： ● R Jalan , P C Hayes Department of Internal Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2024。 在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位［１］ 第一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 ? ●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。排除感染、過(guò)敏、心原性、神經(jīng)源休克；又排除其它內(nèi)出血的病因，應(yīng)考慮消化道出血，方法－肛門(mén)指征。 1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 病因診斷的方法： 〔 99锝 ECT掃描〕 第十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)間接證據(jù)：血痂附著于粘膜外表，周邊滲血，或胃腔、十二指腸球部充滿(mǎn)新鮮血，波動(dòng)感與脈搏一致。 ?〔 4〕新生物：息肉、平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及癌腫等。 但有 30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床病癥 。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。 Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. 第三十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病 ， 故預(yù)后多不良 。但多數(shù)情況下伴有慢性 、 少量出血 。 食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。 第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 2 ? MalloryWeiss tear 第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 治療和急救 第四十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。EGVB的病因可見(jiàn)于所有引起門(mén)靜脈高壓的疾病 ,在我國(guó)以肝硬化最為常見(jiàn)。 ?監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) ?定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔包括網(wǎng)織紅細(xì)胞〕、血細(xì)胞比容與血尿素氮 ?根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小 第五十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。 ?改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭最好是要輸全血， 輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每６００ ｍＬ 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ ｍＬ 。 〔三〕糾正酸中毒 當(dāng)血壓 1h測(cè)不到或血壓在 80/50mmHg以下達(dá) 2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。 如果在休克早期，血容量暫時(shí)不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無(wú)條件應(yīng)用時(shí)，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時(shí)靜脈點(diǎn)滴阿拉明，使腦及冠狀動(dòng)脈的灌注得到暫時(shí)改善。 飲食： 活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。 胃內(nèi) pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶 ， 而穩(wěn)定已形成的血痂 。 ?西米替丁 200mg400mg或雷尼替丁 50mg，每 6小時(shí) 1次；法莫替丁 20mg，每 12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。 抗纖溶藥物 ? 薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對(duì)手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢(shì)。 局部藥物止血 去甲腎上腺素液 :收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用 80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次 100200ml， 3060分鐘 1次，重復(fù) 34次無(wú)效者那么停用。 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。 食管胃靜脈曲張出血診治流程圖 第八十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。推薦療法是，必要時(shí)可逐漸增加劑量至。 ?奧曲肽〔八肽〕半衰期較長(zhǎng)，約 7090分鐘，用法為首劑100μg 靜脈緩注，繼以 2550μg/h 持續(xù)靜脈滴注。 第九十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。 第一百零一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。