【正文】 3個月以上，經(jīng)抗感染治療后可緩解，上述病癥反復(fù)發(fā)作并逐年加重，間斷有雙下肢浮腫，曾屢次在我院住院治療，診斷為 “慢阻肺、肺心病〞，予 “抗感染、平喘、利尿強心〞等治療后好轉(zhuǎn)出院，平素在家 “吸氧及吸入布地奈德福莫特羅、噻托溴銨吸入劑〞控制。 ? 三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查〔見習(xí)〕、經(jīng)皮肺穿刺〔見習(xí)〕、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣應(yīng)用。 教學(xué)要點 ： （癥狀、體征）。 教學(xué)查房方案書 醫(yī)院 ：蘭溪人民醫(yī)院 科室 ：呼吸科 級別 ：二級甲等 項目名稱 ：慢性阻塞性肺病診治的教學(xué)查房 教學(xué)對象 ：一、二、三年級的規(guī)培住院醫(yī)師 依托病例 ：典型的慢性阻塞性肺疾病患者 準備材料 ：患者病史資料、輔助檢查結(jié)果、聽診器、慢阻肺相關(guān)課件等 關(guān)鍵提問 ： 。 的治療。 檢查病人本卷須知 一 注意保護患者隱私 請離閑雜人員，只問病癥及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。 患者于去年 8月住院期間查 B超發(fā)現(xiàn) “脂肪肝、右下肢深靜脈血栓形成〞，一直予 “拜阿司匹林、阿托伐他汀〞口服治療。 查體： ℃ ， P92次 /分， R24次 /分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，體形肥胖，呼吸稍促，唇略紺，球結(jié)膜無水腫，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音， HR 92次 /分，律齊，心音劍突下明顯，無雜音，腹膨隆，尚軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫， NS〔 〕。需要進一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息病癥的其他疾病〔如肺結(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患〕。由于常發(fā)生過度通氣，血氣分析 PaO2輕度降低，PaCO2一般正?；蚪档?。 ? 分期：急性加重期和穩(wěn)定期。如有肺心?。?肝頸靜脈回流征 。哮喘發(fā)作時，一秒率雖下降，但支氣管舒張試驗常陽性。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺活檢，可有助于明確診斷。 輔助檢查 第二十二頁，共五十一頁。 見于換氣功能障礙〔通氣 /血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動 靜脈樣分流〕的病例。 〔 HCO3— 〕 :包括實際碳酸氫 (AB)和標準碳酸氫 〔 SB〕 AB：是在實際條件下測得血漿的 HCO3— 含量 ， 正常 22～ 27 mmol/L,平均24 mmol/L SB：是在動脈血 38℃ 、 PaCO2 40mmHg、 SaO2 100%條件下 ， 所測血漿的 HCO3— 含量 。兩側(cè)胸膜反響〔肥厚粘連為主〕，右側(cè)胸腔少許積液考慮。 肺功能分級 慢性阻塞性肺疾病氣流受限嚴重程度的肺功能分級 （基于支氣管擴張劑后 FEV1） 患者 FEV1/FVC 、咳痰癥狀 GOLD I級 :輕度 FEV1 ≥80%預(yù)計值 GOLD II級 :中度 50%≤FEV1 80%預(yù)計值 GOLD III級 :重度 30%≤FEV1 50%預(yù)計值 GOLD IV級 :極重度 FEV1 30%預(yù)計值或 FEV1 50%預(yù)計值合并呼吸衰竭 FEV1：第一秒用力呼氣容積 FVC：用力肺活量 第三十三頁，共五十一頁。 AECOPD的治療 (1)控制性氧療 (2)氧療是 AECOPD的根底治療 (3)目的：維持 PaO2＞ 8kPa(60mmHg)SaO2 ＞ 90%以防止組織缺氧 (4)可鼻導(dǎo)管給氧，或 Venturi面罩吸氧。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。口服強的松 3040mg/d，病癥緩解后逐漸減量。 有創(chuàng)機械通氣在 COPD加重期的應(yīng)用指標： 嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸， 呼吸頻率 ﹥ 35次 /min； 危及生命的低氧血癥 PaO240mmHg或 PaO2 /FiO2200mmHg； 嚴重的呼吸性酸中毒〔 pH〕及高碳酸血癥； 呼吸抑制或停止； 嗜睡，神志障礙；嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥〔低血壓，休克，心力衰竭〕； NIPPV失敗或存在 NIPPV的排除指征 〔 2〕有創(chuàng)機械通氣 第四十四頁，共五十一頁。 ：穩(wěn)定期分級