【正文】 能有誤，具體方法是：根據(jù)末次月經(jīng)，早孕反響及胎動時間推算預產(chǎn)期，如果這些時間仍不清楚，可以根據(jù)妊娠 28周前，尤其是妊娠 20周前 B超所提示的胎頭雙頂徑，股骨長度來核對實際孕齡。 〔六〕注意休息 凡有高危的高危因素者，如雙胎、羊水過多、巨兒大、子宮畸形、 fFN試驗陽性者， B超提示宮頸縮短者，妊娠晚期應多休息，取左側(cè)臥位，禁止性生活，保持大便通暢。 病癥、體征、經(jīng)陰道超聲宮頸長度20~30mm同時fFN陽性。 第二節(jié) 早產(chǎn) 〔 3〕實驗室檢查： 胎兒纖維連接蛋白〔 fetal fibronectin,fFN〕是提示發(fā)生早產(chǎn)的指標。 糖尿病腎病患者妊娠后，尿蛋白的增加以及血壓的進一步增高，使 50%~70%孕婦使即不出現(xiàn)自發(fā)早產(chǎn)，權(quán)衡利弊，為防止妊娠后期對孕婦腎臟的影響，不得不終止妊娠。 第二節(jié) 早產(chǎn) ③胎膜早破 胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因。 第二十二頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 一 . 早產(chǎn)的發(fā)生率 從目前的文獻中可以看到，妊娠合并糖尿病患者早產(chǎn)的發(fā)生率差異較大，為 %~25%，分析主要原因包括：①目前尚缺大量的研究資料；②早產(chǎn)的診斷標準在臨床上尚未統(tǒng)一；③早產(chǎn)包括自發(fā)性早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)〔又稱誘發(fā)早產(chǎn)〕。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 六 . 預防 妊娠期糖尿病和子癇前期有諸多相同的高危因素，如高齡、肥胖、種族、遺傳易感性等。新生兒窒息、大于胎齡兒、小于胎齡兒、新生兒畸形、高膽紅素血癥、紅細胞增多癥、新生兒低血糖的發(fā)生率也增加、新生兒呼吸窘迫綜合癥〔 NRDS〕和圍生兒死亡率兩組比較無統(tǒng)計學差異。 ①孕婦病情嚴重或胎兒因素使母兒不能耐受產(chǎn)程者；②有終止妊娠指征，但因相對頭盆不稱或?qū)m頸未成熟，近期不能經(jīng)陰道分娩者；③具備其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤，胎盤早剝，巨大兒等。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 ⑤分娩方式 妊娠期糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，而糖尿病并發(fā)子癇前期的孕婦多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。如餐前血糖控制在 ，即使較嚴重的 GDM也不增加子癇前期的發(fā)生率；但孕期持續(xù)餐前血糖 ≥，子癇前期的發(fā)生率顯著增加。發(fā)病率高達50%以上。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 糖尿病孕婦 MTHFR基因突變率高，出現(xiàn) MTHFR的多態(tài)性， MTHFR的多態(tài)性使同型半胱氨酸代謝減少，導致高同型半胱氨酸血癥。 第八頁，共四十八頁。 B. 血流動力學改變 第六頁，共四十八頁。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 妊娠合并糖尿病，其發(fā)生 子癇前期的可能性增加 ，而且重度子癇前期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，醫(yī)源性早產(chǎn)進一步增加，使得圍生兒患病率、死亡率明顯上升。目錄 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 早產(chǎn) 羊水過多 Click to add title in here 1 2 3 第一頁，共四十八頁。 ? 妊娠合并糖尿病包括 DM(糖尿病合并妊娠 )和 GDM(妊娠期糖尿病 ) 第二頁，共四十八頁。 第一節(jié) 妊娠合并糖尿病并發(fā)子癇前期 二、病因病理 妊娠期糖尿病和子癇前期的發(fā)病機制尚未完全說明，但妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生子癇前期的病因病理可能與以下因素有關(guān)。 由此可見， IR和高胰島素血癥可能是子癇前期發(fā)生，開展的原因之一，它是糖代謝異常和子癇前期存在一個共同的病理根底。 第九頁，共四十八頁。 八. ＊妊娠早期尿蛋白 九. 一些研究說明，糖尿病腎病是子癇前期發(fā)生的高危因素。 Yogev等用 OGTT中空腹血糖〔 FBG〕對 GDM進行分組的研究結(jié)果說明：① GDM的嚴重程度與子癇前期的發(fā)生率相關(guān)；② GDM孕婦血糖控制情況與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。 第十四頁，共四十八頁。臨產(chǎn)后注意胎心，羊水，產(chǎn)后進展，胎心連續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測并繼續(xù)控制患者血糖、血壓，縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程注意預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后 24小時內(nèi)預防子癇的發(fā)生和循環(huán)衰竭。楊慧霞等報道 23年間妊娠合并糖尿病孕婦中子癇前期組比非子癇前期組早產(chǎn)、酮癥、羊水過多明顯增加。 第十八頁，共四十八頁。 第二十頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 二 . 早產(chǎn)的病因病理 糖尿病孕婦無論是自發(fā)早產(chǎn)還是誘發(fā)早產(chǎn)都明顯高于非糖尿病孕婦，其原因是多方面的，如高血糖誘發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，先天畸形、胎兒低血糖以及宮內(nèi)感染等均可引起自發(fā)早產(chǎn)或胎膜早破，從而導致不可防止的早產(chǎn)，而誘發(fā)早產(chǎn)的原因可能是由于嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良或孕婦本身的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、腎功能嚴重受損等，需要提前終止妊娠。 第二十三頁，共四十八頁。研究報道說明發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病是糖代謝異常孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要原因之一，糖尿病合并高血壓的孕婦早產(chǎn)率增高可能有兩方面的原因：一方面存在胎盤供血缺乏，胎兒發(fā)育受到影響，如胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒宮內(nèi)缺氧等，出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)；另一方面，由于孕婦糖尿病和高血壓并存，可出現(xiàn)腎臟功能嚴重損害、重度子癇前期等，危機孕婦生命，或存在嚴重的胎兒宮內(nèi)缺氧時，有提前終止妊娠的指征，造成醫(yī)源性早產(chǎn)的增加。 第二十六頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 符合以下一條即可診斷先兆早產(chǎn)： Description of the contents Description of the contents 病癥、體征、經(jīng)陰道超聲預測早產(chǎn)的四點征象中的任何一點。 第二節(jié) 早產(chǎn) 四 . 妊娠合并糖尿病早產(chǎn)的預防 〔五〕注意平衡營養(yǎng) 孕期嚴格進行糖尿病飲食控制，流行病學調(diào)查顯示營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩導致的孕婦體重過輕或體重過重均可增加早產(chǎn)的發(fā)生率。 第三十一頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 五 .早產(chǎn)的處理 〔二〕先兆早產(chǎn)的治療方法 嚴密觀察子宮收縮情況，注意有無胎膜早破跡象，嚴密觀察生命體征，臥床休息，取左側(cè)臥位、稍抬高臀部，以減少宮頸被動擴張，臥床休息是防止早產(chǎn)有效的方法之一，可增加子宮胎盤的血流量，改善胎盤功能。 吲哚美辛具有抑制宮縮、預防早產(chǎn)的作用，但它容易通過胎盤，有報道提示對新生兒心血管有不良的作用，特別是胎兒動脈導管狹窄、過早閉合和原發(fā)性肺動脈高壓問題， 目前在妊娠 32周之前又不宜應用其他藥物時，可考慮短期使用吲哚美辛。當患者宮頸擴張 ≤2cm時， 87%患者的宮縮可以被抑制。 孕婦不良反響：惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、眼花、出汗、鼻塞、低鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等。 第二節(jié) 早產(chǎn) 六 .分娩處理 當早產(chǎn)不可防止時，應當協(xié)助孕產(chǎn)婦選擇最佳答案的分娩方式。 第二節(jié) 早產(chǎn) 第三十八頁，共四十八頁。 K11mg/kg，預防新生兒顱內(nèi)出血。 第三節(jié) 羊水過多 二、羊水過多的原因 〔一〕胎兒畸形 胎兒畸形是羊水過多的主要原因之一，約有18%~40%的羊水過多合并胎兒畸形。 第四十三頁，共四十八頁。 羊水過多引起子宮的過度膨脹，影響子宮的血液供給，造成子宮胎盤的缺氧、缺血、從而容易誘發(fā)妊娠期高血壓疾病。 第三節(jié) 羊水過多 第四十七頁，共四