【正文】 。第三節(jié) 羊水過多。〔 1〕病癥及體征： 28周 ≤孕周小于 37周，宮縮 ≥6次 /小時。 內(nèi)容總結 目錄。 〔二〕羊水過多伴胎兒畸形 一旦確診應該立即終止妊娠，終止妊娠的方法一般采用陰道高位破膜，緩慢放出羊水，觀察 1~2小時后催產(chǎn)素引產(chǎn)，禁忌未進行人工破膜就直接催產(chǎn)素引產(chǎn)，因為羊水過多時子宮腔壓力大，催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮出現(xiàn)宮縮時，羊水容易進入血管，引起羊水栓塞；同時，宮縮時突然自然破膜，羊水大量涌出，更易導致羊水栓塞和胎盤早剝。 娠早期〔孕 14周〕或第一次檢查時就進行糖尿病的篩查和診斷，必要時妊娠中期重復行 OGTT，一旦確診要積極控制血糖，使空腹血糖 ，餐后 2小時血糖。 第三節(jié) 羊水過多 第四十五頁，共四十八頁。 4．休克 破膜后大量羊水涌出，腹腔壓力急劇減低，回心血量劇增，心率加快，出現(xiàn)心力衰竭，循環(huán)血量驟減，引起休克。 破膜后，大量羊水急性流出，宮腔壓力驟然減小，使胎盤在子宮壁附著處剝離，出現(xiàn)胎盤早剝，嚴重時引起大出血，危及母兒健康。 第三節(jié) 羊水過多 第四十四頁，共四十八頁。 〔三〕 B超 是目前診斷羊水過多非常重要的方法，并可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，一般采用羊水指數(shù)〔 amnioticfluid 〕， AFI指子宮四個象限的羊水深度之和。 四、羊水過多的診斷 〔一〕病癥 急性羊水過多，常發(fā)生在孕 20~24周，由于在數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增加，產(chǎn)生一系列壓迫病癥，如呼吸困難，腹部皮膚因張力過大而感疼痛，腹部皮膚變薄，增大的子宮壓迫雙側(cè)輸尿管，孕婦尿少，個別無尿而處于緊急狀態(tài)，下腔靜脈受壓，出現(xiàn)外陰和下肢水腫。 第三節(jié) 羊水過多 三、羊水過多的發(fā)病機制 妊娠合并糖尿病孕婦產(chǎn)生羊水過多的機制尚不清楚，有以下幾個假設： ①母親高血糖，引起胎兒高血糖，導致滲透性利尿； ②母親葡萄糖通過胎盤胎膜轉(zhuǎn)運到羊膜腔，滲透性地產(chǎn)生羊膜腔液的增加； ③糖尿病胎兒的過度發(fā)育和腎小球濾過率的增加，可導致胎兒尿量的增多； ④在妊娠晚期，羊水的運轉(zhuǎn)除尿液的排出和羊水的吞噬這兩條途徑外，胎肺也是產(chǎn)生和吸收的一個重要途徑，糖尿病胎兒可能存在羊水吞噬和尿液排出的不平衡，以及胎兒肺結構的改變導致羊水吸收功能的減弱。 〔三〕胎兒胎盤因素 妊娠合并糖尿病常伴有胎盤增大和腫脹，當胎盤腫大時，可能導致絨毛水腫，影響羊水交換，出現(xiàn)羊水過多現(xiàn)象。 〔二〕孕期高血糖 羊水量與孕婦血糖水平有著密切的關系，Bar~Hava提出，羊水量與 GDM孕婦當時的血糖濃度有關，研究者監(jiān)測 399例 GDM孕婦羊水指數(shù)與血糖的關系，羊水指數(shù) 20cm的孕婦在 1天前及 1周前的平均血糖水平明顯高于羊水指數(shù)正常孕婦的血糖，分別為 。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦合并羊水過多，首先要仔細進行超聲檢查，除外胎兒畸形。 第四十一頁，共四十八頁。 ? 一．羊水過多的發(fā)生率 正常孕婦中羊水過多的發(fā)生率為 %~%，而妊娠合并糖尿病孕婦羊水過多的發(fā)生率明顯增加，Cousins發(fā)現(xiàn)， B、 C級， D、 R級， F級糖尿病孕婦羊水過得發(fā)生率分別為 %、 %及 29%~31%。 第二節(jié) 早產(chǎn) 第四十頁，共四十八頁。 ，預防低血糖的發(fā)生，早開奶，喂糖水。 ，保暖，吸氧。 ? 〔 4〕產(chǎn)后采臍血，化驗血糖，了解新生兒出生時的血糖情況 第二節(jié) 早產(chǎn) 第三十九頁，共四十八頁。 ? 〔 2〕加強胎兒監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒處于宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，權衡利弊，行剖宮產(chǎn)為宜。 ? 胎兒方面： ? 〔 1〕分娩前促胎肺成熟治療，方法：羊膜腔用藥 全身用藥：促胎肺成熟的全身用藥是倍他米松和地塞米松，妊娠 28~34周先兆早產(chǎn)應給 1個療程的糖皮質(zhì)激素，倍他米松 12mg肌注， 24小時重復 1次，共 2次；地塞米松 6mg，日 2次，肌注，共 4次。還要預防產(chǎn)后出血。 〔二〕早產(chǎn)分娩過程中的本卷須知 產(chǎn)婦方面： 解除孕婦的思想顧慮，合理飲食，注意產(chǎn)程中血糖的檢測，正確應用胰島素，防止出現(xiàn)酮癥、低血糖、高血糖等現(xiàn)象，如有胎膜早破，要提早應用抗生素。 但存在以下情況時，應行剖宮產(chǎn)分娩：① F級、 R級糖尿病孕婦，有嚴重的腎功能損傷和增值性視網(wǎng)膜病變者；②重度子癇前期或合并其他內(nèi)科疾病不能耐受分娩疼痛者；③頭盆不稱、胎位異常者；④產(chǎn)程停滯不能盡快分娩、絨毛膜羊膜炎傾向者；⑤胎兒宮內(nèi)缺氧：如胎兒生長受限、胎兒窘迫者；⑥珍貴兒等。在我國產(chǎn)科界是以滿 28周到不滿 37周分娩者為早產(chǎn)兒，在此期間對早產(chǎn)進行干預，以提高新生兒的存活質(zhì)量。 第三十六頁，共四十八頁。 第二節(jié) 早產(chǎn) 有關早產(chǎn)和胎膜早破的病因探討中，感染的問題越來越受到重視，很多學者提倡在治療早產(chǎn)的同時，應該給與常規(guī)抗感染治療，尤其是對于胎膜早破、生殖道感染者應盡早使用抗生素，也可根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。 提示：由于該藥有升高血糖的作用，一般情況下不用于妊娠合并糖尿病先兆早產(chǎn)患者，而在不宜應用其他藥物時才被選擇，應用時應嚴密監(jiān)測血糖，并適當增加胰島素用量，孕期應盡可能不用對糖尿病孕婦血糖有影響的藥物。 胎兒及新生兒不良反響：心動過速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素血癥、偶有腦室周圍出血等。停靜脈滴注前 30分鐘改口服 10mg 4~6小時 1次每日總量不超過 120mg，每天常用維持劑量 80~120mg。 ：利托君〔麻黃堿〕 ,是 FDA批準可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。 孕婦不良反響：全身發(fā)熱，面色潮紅，惡心，煩躁，心率快，低血鈣，嚴重時呼吸麻痹，尿量減少，產(chǎn)后出血。 用法：硫酸鎂的首次劑量一般為 5g， 5%GS100ml+25%硫酸鎂 20ml+胰島素 1~2U，半小時內(nèi)滴完，再將硫酸鎂 15mg+5%GS1000ml+胰島素 12U，以每小時 2g的速度滴入，直至宮縮被抑制后再維持 4~6小時。 第二節(jié) 早產(chǎn) ： 硫酸鎂的主要功能是鎂離子直接作用于子宮肌細胞，拮抗鈣離子抑制子宮收縮。 禁忌證：血小板功能不良，出血性疾病，肝功能不良、胃潰瘍、阿司匹林過敏者、哮喘。 孕婦不良反響：惡心、胃酸反流、胃炎等。 Kirshon等研究發(fā)現(xiàn)吲哚美辛有減少胎兒尿量的作用，故可以考慮用于羊水過多引起的早產(chǎn)。 ：吲哚美辛?！? 10mg每 6~8小時一次〕 不良反響：對母兒均輕微，包括低血壓。 第二節(jié) 早產(chǎn) 目前我國常用的抑制宮縮藥物有四種。 應用宮縮抑制劑預防早產(chǎn)的主要目的是延長胎齡，在分娩前 48小時能夠完成促胎肺成熟治療，或?qū)⒃袐D轉(zhuǎn)運到具有治療早產(chǎn)兒的新生兒監(jiān)護中心〔 neonatal intensive care unit， NICU〕，為進一步救治提供時機，所以是否能夠推遲 48小時分娩至關重要，先兆早產(chǎn)治療48小時可以減少圍生兒的死亡率和患病率。 第三十二頁，共四十八頁。 〔 3〕妊娠在 28周至不滿 34周之間，胎膜末破的情況下，盡量保胎治療；胎膜早破，無絨毛膜羊膜炎傾向時，也盡量延長胎齡；如有感染傾向，應該促胎兒肺成熟后，立即終止妊娠。 〔 1〕妊娠 24周的孕婦，針對不同病情和病因評估保胎的必要性、平安性。 第二節(jié) 早產(chǎn) 五 .早產(chǎn)的處理 〔二〕先兆早產(chǎn)的治療方法 但糖尿病孕婦常常是月經(jīng)不準者，有些患者胎齡計算可能有誤，具體方法是：根據(jù)末次月經(jīng)，早孕反響及胎動時間推算預產(chǎn)期，如果這些時間仍不清楚，可以根據(jù)妊娠 28周