【正文】 胸，肋間隙無增寬、變窄，觸診左側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無胸膜磨擦感，無皮下捻發(fā)感，雙側(cè)乳房對(duì)稱無結(jié)節(jié)，叩診雙側(cè)為正常清音，雙肺呼吸音清晰，未可聞及干濕鳴音，無胸膜磨擦音。個(gè)人史：出生于原籍，未到外地久居，否認(rèn)有“疫水、疫區(qū)”接觸史。病情每遇受涼后加重。為求進(jìn)一步診治，今來我院。家族史：父母健在，否認(rèn)有明確家庭性傳染病及遺傳病史。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸診柔軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征（—），雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查門診纖支鏡：會(huì)厭充血，動(dòng)度尚可，左側(cè)聲門上見新生物，左室?guī)?、聲帶結(jié)構(gòu)不清，會(huì)厭喉面偏左見新生物，左側(cè)披裂動(dòng)度下降，右側(cè)聲帶充血，活動(dòng)不受限，梨狀窩清晰。門診纖支鏡：會(huì)厭充血，動(dòng)度尚可，左側(cè)聲門上見新生物，左室?guī)?、聲帶結(jié)構(gòu)不清，會(huì)厭喉面偏左見新生物，左側(cè)披裂動(dòng)度下降，右側(cè)聲帶充血，活動(dòng)不受限，梨狀窩清晰。間接喉鏡下見：會(huì)厭充血，動(dòng)度尚可，左側(cè)聲門上見新生物，左室?guī)А⒙晭ЫY(jié)構(gòu)不清，會(huì)厭喉面偏左見新生物，左側(cè)披裂動(dòng)度下降，右側(cè)聲帶充血，活動(dòng)不受限，梨狀窩清晰。主要癥狀為以進(jìn)行性聲嘶。慢性病程，較長(zhǎng)。術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)檢查已完善，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌，可在局麻下行氣管切開術(shù)，全麻下行全喉切除術(shù)，由于頸部捫及淋巴結(jié)腫大，暫不考慮作頸廓淋巴結(jié)清掃術(shù)。間接喉鏡下見：會(huì)厭充血，動(dòng)度尚可，左側(cè)聲門上見新生物，左室?guī)?、聲帶結(jié)構(gòu)不清，會(huì)厭喉面偏左見新生物，左側(cè)披裂動(dòng)度下降，右側(cè)聲帶充血，活動(dòng)不受限，梨狀窩清晰?；颊哐雠P手術(shù)臺(tái)，全麻成功后，墊肩，頸部常規(guī)消毒鋪巾，于環(huán)狀軟骨與胸骨上窩中間作橫行切口，縱形分離頸前組織，顯露氣管前筋膜，切開第四、五氣管軟骨環(huán)，插入全麻氣管導(dǎo)管并固定。送檢標(biāo)本：全喉 XXXXXXX－X－X XX：XX 術(shù)后小結(jié)患者今日上午XX：XX在全麻下行氣管切開術(shù)＋全喉切除術(shù)＋氣管造瘺口支架術(shù)。XXX術(shù) 后 病 程 記 錄XXXX－X－X XX：XX術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，精神尚可，大小便無異常，訴傷口疼痛，無寒熱及咳嗽。查體見胃管通暢；傷口敷料包扎好，無明顯滲出。今日病理報(bào)告回提示：喉鱗狀細(xì)胞癌I級(jí)。 XXXXXXX－X－X XX：XX 患者生命征平穩(wěn)，一般情況較好，精神好，大小便無異常，通過胃管注入流質(zhì)飲食為1000ML，傷口疼痛消失，無寒熱及咳嗽。蔡華城主任查房，認(rèn)為患者可進(jìn)行術(shù)后放射治療，指示可出院，門診放療，擬于明日出院。術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)區(qū)已完全愈合。 XXX內(nèi)容總結(jié)
（1）入 院 記 錄
主訴：進(jìn)行性聲嘶X年
（2）咽：咽部略充血，雙側(cè)扁桃體不大，表面光滑，未見膿性分泌物粘附，懸雍垂居中，咽反射靈敏
（3）XXX
XXXX－X－X XX：XX 術(shù)前小結(jié)
患者，X性，XX歲，樂山市嘉定路24號(hào)，居民
（4）術(shù)中，麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ML，術(shù)后病人全麻清醒后，拔出氣管導(dǎo)管，留置尿管、胃管通暢，安全送回病房
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