【正文】 一些新問(wèn)題產(chǎn)生 （一）“看病貴”并沒(méi)有解決 —— 引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲 1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。 老百姓最 能夠觀察和比較的是價(jià)格信息。 人均門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。那幺，能不能說(shuō)這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)？ 1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實(shí)施手術(shù)的現(xiàn)象。從改制后的效果來(lái)看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對(duì)更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說(shuō)，如果介紹一個(gè)病人，骨科醫(yī)院將給他 10％的回扣；醫(yī)院會(huì)付給出租車(chē)司機(jī)和急救中心報(bào)酬以獲得病人。 我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會(huì)詢(xún)問(wèn)一下病人帶的錢(qián)是否夠，如果錢(qián)帶得不多，就少開(kāi)一些藥品，請(qǐng)病人過(guò)段時(shí)間帶錢(qián)了再來(lái)，而且可以把病人以后開(kāi)藥的方子一起給病人，下次來(lái)就可以直接開(kāi)藥而不用掛號(hào)和就診。 2000 年到 2020 年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從 4． 95 億元增加到 億元，是改革前的 3． 59倍。 在這個(gè)過(guò)程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄?，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi) 9 條市 政道路承包給區(qū)人事局等 9個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁(yè) 共 11 頁(yè) 負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)單位。 宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景 （一）醫(yī)改前，政府沒(méi)能力對(duì)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入 宿遷地處蘇北， 是 1996 年新組建的地級(jí)市，下轄沭陽(yáng)、泗洪、泗陽(yáng)三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá) 517 萬(wàn)，陸地面積 8555 平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落后。據(jù)稱(chēng)，這份報(bào)告已經(jīng)同時(shí)發(fā)給了國(guó)家有關(guān)部門(mén)。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁(yè) 共 11 頁(yè) 北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告 2020623 北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人 李玲 編者按： 3 月 23日本報(bào)《宿遷 3年來(lái)首次回應(yīng)“賣(mài)光式”醫(yī)改》見(jiàn)報(bào)后，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家李玲教授致電本報(bào)，表示將親赴宿遷調(diào)研。 為保證信息不在傳遞過(guò)程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報(bào)在略有刪節(jié)（已經(jīng)作者同意）之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報(bào)告。 本報(bào)告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，對(duì)宿遷市醫(yī)療改革的成績(jī)和產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行初步的分析。先借錢(qián)將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來(lái)的企業(yè)就會(huì)增多，稅收多了，地價(jià)也會(huì)升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動(dòng)發(fā)展。 （二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加 宿遷采取了一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。調(diào)研了解到，老百姓對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn) 意程度明顯提高。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會(huì)采用各種方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)資格；會(huì)付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢(shì)。 值得注意的是，在收入增加的過(guò)程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報(bào)。 值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過(guò)度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤(rùn)高的項(xiàng)目過(guò)度擴(kuò)張過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒(méi)有跟上。同時(shí)，醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)減免了，單項(xiàng)檢查的收費(fèi)和藥品的單價(jià)也確實(shí)穩(wěn)中有降。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶(hù)，如果沒(méi)有較高的利潤(rùn)率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。事實(shí)上，目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和一些藥品價(jià)格是國(guó)家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費(fèi)用，是價(jià)格和數(shù)量的乘積。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來(lái)承擔(dān)。沭陽(yáng)縣平安醫(yī)院是一家一級(jí)醫(yī)院，診療室和病房設(shè)施都非常簡(jiǎn)陋，廁所都是墻邊搭建的簡(jiǎn)易棚，但該院門(mén)診大廳里就豎立著 CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了 34 頁(yè)該院治療項(xiàng)目?jī)r(jià)目表。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做 CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說(shuō)要做胃鏡；我們看病時(shí)遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。 （ 3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗(yàn)證了調(diào)研情況和分析。 同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報(bào)平均門(mén)診費(fèi)用和平均住院費(fèi)用的積極性，因?yàn)檫@些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià) 醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。 我們?cè)诳疾熘袕V泛發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的現(xiàn)象。 根據(jù)我們對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對(duì)“看病難”的感覺(jué)不強(qiáng)烈，但總體感覺(jué)還是貴。 另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜成本爭(zhēng)取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過(guò)回扣等手段爭(zhēng)奪病人。 醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來(lái)的醫(yī)務(wù)人員。 改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個(gè)人買(mǎi)走。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。 根據(jù)我們對(duì)相關(guān)人員的訪談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢(qián)。 宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要是轉(zhuǎn)為民營(yíng)，很多醫(yī)院還申報(bào)了非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 1．醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開(kāi)始了市場(chǎng)化運(yùn)作。實(shí)際上，新設(shè)置的五大中心基本沒(méi)有發(fā)揮太大的作用。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險(xiǎn)較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒(méi)有動(dòng)力提供這些服 務(wù)。 幾個(gè)理論問(wèn)題的探討 （一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任 從上世紀(jì) 80 年代以來(lái)，我國(guó)財(cái)政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。中央政府必須通過(guò)有效手段保 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 10 頁(yè) 共 11 頁(yè) 障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療 服務(wù)，明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)獒t(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的手段主要不是價(jià)格。 我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)宿遷人民醫(yī)院（過(guò)去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟(jì)能力的或者是大病都會(huì)去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院 的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對(duì)政府醫(yī)院的信任還是比對(duì)其它醫(yī)院強(qiáng)。 供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過(guò)度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更